李國(guó)勝 趙曉丹 宮本松
(遼寧省人民醫(yī)院普外二科,遼寧 沈陽(yáng) 110016)
原發(fā)性小腸腺癌是一種臨床上比較少見(jiàn)的惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)不典型,早期診斷比較困難,大多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期,給臨床治療帶來(lái)困難。臨床上許多醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不深,為加深臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí),本文就本院2000年至2011年收治的68例原發(fā)性小腸腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,分析其臨床診療過(guò)程,以增加該疾病的治愈率。
68例原發(fā)性小腸腺癌患者。男38例、女30例。男女之比1.27∶1;年齡26~82歲,平均53.1歲,50歲和50歲以下19例,50歲以上49例;腫瘤部位:十二指腸45例(66.2%),空腸10例(14.7%),回腸13例(19.1%)。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹28例(41.1%)、梗阻性黃疸18例(26.5%)、腹部包塊6例(8.8%)、腸梗阻13例(19.1%)、血便3例(4.4%),其他癥狀還有消瘦、貧血、腹瀉、發(fā)熱等。
病理分期采用ACJJ分期,腫瘤的組織分化程度按WHO分級(jí)分為高分化、中分化、低分化和未分化四級(jí)。高分化腺癌31例(45.6%),中分化腺癌18例(26.5%),低分化腺癌19例(27.9%)。臨床分期Ⅰ期8例(11.8%),Ⅱ期12例(17.6%),Ⅲ期26例(38.2%),Ⅳ期12例(17.6%)。診斷和治療方式本組68例患者中,術(shù)前明確診斷25例,確診率為36.8%。
分別為內(nèi)鏡11例、X線胃腸鋇餐5例、選擇性腹腔動(dòng)脈造影2例、B超及CT檢查7例。術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診43例(64.2%)。行根治性手術(shù)43例(63.2%),行姑息性手術(shù)25例(36.8%)。
本組行根治性手術(shù)者隨訪39例,失訪4例,平均生存時(shí)間14個(gè)月;行姑息性手術(shù)者隨訪21例,失訪4例,平均生存時(shí)間4個(gè)月。
小腸腫瘤的發(fā)病率低,尤其惡性腫瘤則更少見(jiàn),約占胃腸道惡性腫瘤的2%~3%[1]。在我國(guó),小腸惡性腫瘤以腺癌最常見(jiàn),其次為惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤,類癌較少,目前對(duì)小腸腺癌大樣本的薈萃分析較少[2]。原發(fā)性小腸腺癌的因其發(fā)病率低,且臨床表現(xiàn)不典型,又缺乏有效的臨床診斷方法,常常導(dǎo)致誤診。小腸腺癌的鑒別診斷[3-5]比較復(fù)雜,當(dāng)發(fā)現(xiàn)小腸有占位性病變時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮到小腸間質(zhì)瘤、小腸淋巴瘤、類癌的可能性。都可以表現(xiàn)為腸壁增厚,腸腔狹窄。雖然小腸間質(zhì)瘤可表現(xiàn)為息肉狀或菜花狀軟組織腫塊, 但小腸間質(zhì)瘤多為外生性生長(zhǎng),腫瘤生長(zhǎng)迅速,且一般位于小腸腔外,引起梗阻表現(xiàn)的較少,除非腫瘤巨大,有壓迫癥狀;CT表現(xiàn)為低密度團(tuán)塊影,如伴有壞死或囊性變,可表現(xiàn)為混雜密度。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化,有助于鑒別;而類癌細(xì)胞來(lái)源于胚胎神經(jīng)鞘,主要集中于十二指腸、回腸。類癌易于侵犯腸壁,極易轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié),可伴有鈣化,增強(qiáng)CT動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯,病變邊緣可呈放射狀改變;小腸腺癌和淋巴瘤造成的腸管狹窄有一定相似,其都是環(huán)腸腔內(nèi)生長(zhǎng),可以引起近端小腸擴(kuò)張,但二者發(fā)生部位有所不同,小腸腺癌好發(fā)于空腸近段小腸,而淋巴瘤好發(fā)于末段回腸。腺癌累及腸段較短,一般不會(huì)超過(guò)10cm,且容易出現(xiàn)壞死。而淋巴瘤可出現(xiàn)節(jié)段性狹窄,狹窄之間伴有擴(kuò)張。文獻(xiàn)報(bào)道小腸腫瘤術(shù)前確診率為21%~53%[6],與本組比例相近。一般患該病患者中老年比例較高,加之臨床表現(xiàn)不典型,故針對(duì)上述患者應(yīng)選用合理的檢查方法,提高疾病的確診率。目前全消化道內(nèi)鏡和鋇餐是診斷小腸腺癌的主要手段。但針對(duì)空、回腸腺癌檢出率非常低,對(duì)懷疑此病的應(yīng)積極采用聯(lián)合檢查方法。對(duì)常規(guī)檢查陰性者可行小腸鋇灌腸或氣鋇雙重造影以發(fā)現(xiàn)黏膜的微小病變,或者聯(lián)合小腸鏡檢查,提高陽(yáng)性率。隨著CT、MRI分辨率的不斷提高,其在臨床診斷的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越高,尤其對(duì)腫瘤分期,淋巴轉(zhuǎn)移程度,手術(shù)方案的選擇有較大價(jià)值。目前針對(duì)該疾病的治療仍首選手術(shù)。如行根治性手術(shù),兩切緣應(yīng)距腫瘤邊緣10cm以上,兩斷段行術(shù)中冰凍,以明確切除范圍是否足夠,并同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對(duì)于近回盲部小腸腺癌應(yīng)加行右半結(jié)腸切除。小腸腺癌對(duì)放化療不太敏感,目前針對(duì)該疾病的化療方案多采用大腸癌的方案,且臨床療效欠佳,故如能手術(shù)患者,應(yīng)盡可能手術(shù)切除。
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