原發(fā)性高血壓的治療進(jìn)展

王俊巧

（河南省焦作市軍分區(qū)干休所，河南 焦作 454150）

眾多研究表明心血管疾病是影響人類平均壽命進(jìn)一步延長(zhǎng)的主要疾病，作為主要危險(xiǎn)因素之一高血壓的治療勢(shì)在必行，因此系統(tǒng)而有效的降低高血壓減少靶器官損害提高患者生活質(zhì)量是十分必要的。治療高血壓長(zhǎng)期且終身的。包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療是指對(duì)輕型高血壓或藥物治療的一種輔助治療方法，藥物治療是高血壓治療的最主要手段[1-5]。

1 非藥物治療

原發(fā)性高血壓的康復(fù)治療在社會(huì)上得到廣泛關(guān)注，有約40%的患者通過運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)治療獲得良好的效果。

1.1 適應(yīng)證與禁忌證

非藥物治療適應(yīng)于以下患者，包括臨界性高血壓、1～2級(jí)的原發(fā)性高血壓以及部分病情穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓患者。禁忌證：任何臨床情況不穩(wěn)均應(yīng)屬于禁忌證，包括急進(jìn)性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象、病情不穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。

1.2 治療方案

①控制飲食 降低體質(zhì)量：通過減低熱量攝入和增加活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)降低體質(zhì)量的目的，另外還需限制乙醇攝入鈉鹽攝入及脂肪膽固醇攝入。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)輕型高血壓患者可通過運(yùn)動(dòng)控制，對(duì)于2級(jí)以上高血壓患者應(yīng)在降壓藥物的基礎(chǔ)上輔助運(yùn)動(dòng)治療。通過運(yùn)動(dòng)所達(dá)效果需要至少一周的時(shí)間，達(dá)到顯著的降壓效果則需要4～6周。③改善行為方式 糾正危險(xiǎn)因素：避免過分激動(dòng)，學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)膽?yīng)激處理方法和心態(tài)。主要心血管的危險(xiǎn)因素包括：血脂升高、吸煙、年齡超過60歲、家族史等。

2 藥物治療

通過藥物控制血壓可減少心腦血管病的發(fā)生率及病死率。理想的降壓藥應(yīng)是可延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害、提高高血壓患者生活質(zhì)量，并可達(dá)到24h控制血壓目的，且價(jià)格便宜副作用小。但目前還沒有符合這種要求的藥物面世?？垢哐獕旱乃幬镏饕幸韵聨追N。

2.1 鈣拮抗劑

降壓機(jī)制主要是通過阻滯心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，從而抑制平滑肌和心肌細(xì)胞收縮，通過使心肌收縮力降低而擴(kuò)張外周血管。鈣拮抗劑作為一線降壓藥物由于作用直接迅速、副作用小而且可以和多種降壓藥物合用，在臨床上廣泛應(yīng)用。臨床常用的有：硝苯地平緩釋片、非洛地平（波依定）等。

2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物

降壓機(jī)制是主要是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使得血管緊張素Ⅱ生成減少，另還可通過抑制激肽酶的作用而使緩激肽增加，從而增強(qiáng)血管的擴(kuò)張作用。除廣泛用作抗高血壓抗心肌缺血藥物外ACEI類藥物的優(yōu)點(diǎn)為抑制左室肥厚，增強(qiáng)胰島素的敏感性等。

ACEI類藥物按結(jié)構(gòu)可分為3類：①巰基類：卡托普利；②羥基類：鹽酸貝那普利（洛汀新）；③磷酸基類：福辛普利（蒙諾）。洛汀新和蒙諾是一種可是通過肝腎排泄的雙通道ACEI類藥物，腎功能不全患者和老年患者不易發(fā)生藥物蓄積，并可降低血鉀和血肌酐升高的危險(xiǎn)性，其副作用較輕。

2.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是一類新型降壓藥，目前在我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用的是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要有氯沙坦（Losartan）及纈沙坦（Valsartan），已被WHO/ISH推薦為第一線抗高血壓藥物。

氯沙坦、纈沙坦通過高選擇性地競(jìng)爭(zhēng)地與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合從而阻滯血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的生理學(xué)效應(yīng)，達(dá)到降壓目的。人體內(nèi)存在2種血管緊張素Ⅱ受體—1型受體（AT1-R）和2型受體（AT1-R）。拮抗劑已越來越多應(yīng)用于心血管和腎臟疾病的治療。其療效并非完全阻斷AT1-R產(chǎn)生，當(dāng)AT1-R 被阻斷，增加的AngⅡ?qū)⒆饔糜贏T2-R，發(fā)揮特別的心臟保護(hù)和改善心功能作用，包括與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）一樣激活肽/NO系統(tǒng)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)心梗后心室重構(gòu)的預(yù)防作用與ACEI相當(dāng)，但對(duì)降低早期心力衰竭患者的猝死率更有效。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的副作用咳嗽發(fā)生率較低，主要副作用是血管性水腫和胃腸道反應(yīng)。因此，雖然血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是一類新型的抗高血壓藥，其長(zhǎng)期療效對(duì)病死率影響需進(jìn)一步研究，但很多臨床試驗(yàn)顯示可用于對(duì)現(xiàn)有用藥方案治療無效或不能耐受的高血壓患者起始藥物，將會(huì)在輕度至重度高血壓的治療中占主要地位.

2.4 β受體阻滯劑

其降壓機(jī)制主要是通過阻滯β1受體而減慢心率，降低心肌收縮力，從而使心排血量降低，它還可以通過抑制腎素釋放，從而使得血漿腎素活性降低起到降低血壓作用。

β受體阻滯劑分為三代：第一代為非選擇，主要有普奈洛爾等。第二代為選擇性，包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾；第三代亦為非選擇性但兼有擴(kuò)血管作用。近來臨床上常用的是具有β1受體選擇性作用的阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。由于β受體拮抗劑能有效地拮抗交感神經(jīng)從而可抑制左室重構(gòu)、改善心室功能、減少猝死的發(fā)生。另外β受體阻滯劑的某些藥物如卡維地洛尚有一些獨(dú)特的作用，包括抗氧化與a1受體阻斷作用等。

β受體阻滯劑的劑量限制性副作用常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，疲乏無力和胃腸道癥狀，如安靜清醒狀態(tài)下心率不低于50次/分，且患者無不適，則是可以接受的范圍。另外β受體阻滯劑的副作用還可使胰島素敏感性降低。但是有一點(diǎn)應(yīng)指出的是糖尿病并不是應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，這類患者同樣可從β受體阻滯劑獲得益處甚至比非糖尿病患者受益多，這也是循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論。β受體阻滯劑的禁忌證主要有慢性阻塞性肺疾病，對(duì)β激動(dòng)劑敏感支氣管哮喘、心動(dòng)過緩和癥狀性低血壓。

2.5 一類新型抗高血壓藥物—抗哇巴因制劑

哇巴因是一種存在于哺乳動(dòng)物組織和血漿中的生物活性物質(zhì)，是一種能夠調(diào)節(jié)水鈉代謝，血管舒縮等重要生理功能，在原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。鑒于一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停腥税l(fā)現(xiàn)用抗哇巴因抗體或阻斷哇巴因與鈉泵特異性結(jié)合的方法，可以使得高血壓動(dòng)物模型的血壓降至正常水平[9]。該研究結(jié)果將可能成為開發(fā)一種新的抗高血壓藥物的基礎(chǔ)。

2.6 聯(lián)合用藥

通常兩種或兩種以上藥物配伍使用，既可減少用藥劑量，還減輕副作用更加經(jīng)濟(jì)。常用的組合有利尿劑與ACEI，鈣拮抗劑與β受體阻滯劑，ACEI與鈣拮抗劑等。根據(jù)患者具體情況選擇最適合的配伍達(dá)到最佳療效，遵循個(gè)體化差異的原則。

高血壓是世界范圍內(nèi)的流行病，雖然已有較多治療藥物及方案，但尚未完全達(dá)到理想效果，因此高血壓的治療探索依然任重而道遠(yuǎn)。

[1]Maschio G,AlbertiD,Janin G,et al.Effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insuf fi ciency[J].N Engl J Med,1996,334(15):939.

[2]Lewis EJ,Hunsicder LG,BainRP,et al.The effect of angiotensin converting- enzyme inhibition ondiabetic nephropathy[J].N Engl J Med,1993,329(20):1456.

[3]王永志,陳煒,邢紅云,等.長(zhǎng)期口服依那普利對(duì)高血壓靶器官的影響[J]高血壓雜志,1998,6(2):125.

[4]National High Blood Pressure Education Progran Working Group.National High Blood Pressure Education Program Working Group report on hypertension in the elderly[J].Hypertension,1994,23(3):275.

[5]Pittb B,Segal R,Martinez FA,et al.Randomised trial of losartan versus captroril in patients over 65 with heart failure levaluation of lorsartan in the elderly study,ELIT[J].Lancet,1997,349(9054):747-752.