徐友高
(廣西柳州市工人醫(yī)院骨科,廣西 柳州 545005)
膝骨性關節(jié)炎[1](knee oteoarthritis,KOA)又稱膝增生性關節(jié)炎、膝骨關節(jié)病、退行性骨關節(jié)炎等,是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性關節(jié)病。主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹及活動障礙,嚴重者可導致膝關節(jié)畸形,影響患者的正常工作和生活。隨著人口老齡化程度的加深,KOA已逐漸成為嚴重影響中老年生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病。臨床上對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療方法很多,KOD治療的基本原則首先是要緩解疼痛,能夠做到改善關節(jié)功能,同時延緩病程進展也就是說能夠保護關節(jié)軟骨,延緩軟骨的破壞進程,最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的[2]?,F(xiàn)將近年來,KOA的治療進展綜述如下。
人工全膝關節(jié)置換(TKA)是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最有效方法,特別是對于嚴重晚期的KOA患者。TKA獲得成功的關鍵是恢復下肢正常的解剖力線[3]。但是該手術并發(fā)癥較多,一旦出現(xiàn)感染便很難控制。
關節(jié)鏡下清理[4]可以清除關節(jié)內(nèi)病損組織、致炎因子及機械性運動障礙因素,使關節(jié)腔內(nèi)炎癥消退,疼痛得以緩解或者消失,但是無法修復破壞了的軟骨,無法清除關節(jié)畸形,也不能解決關節(jié)應力分布不均衡等問題。當然,大多數(shù)學者[5]仍相信針對性關節(jié)腔清理可改善患者的行走功能,減輕行走時的關節(jié)疼痛。
鉆孔術長期以來被用于緩解KOA的疼痛,但是還沒有明確的證據(jù)表明此術式可以治愈或者阻止KOA的進展。
對KOA患者進行早期康復治療是十分必要的,這已成為治療KOA的主要治療手段[6]。
2.1.1 本體感覺強化訓練
良好的本體感覺是獲得準確高效的功能性運動的基礎。KOA患者不僅存在膝屈伸肌力下降、肌力失衡,而且存在關節(jié)本體感覺的缺陷[7]。下肢肌電圖研究也表明[8],KOA患者的肌肉活動頻率和波幅方面與健康者相比存在差異。減弱的本體感覺將導致關節(jié)穩(wěn)定性下降,關節(jié)運動失去控制及步態(tài)異常,而此正加重了關節(jié)軟骨的退變。所以,本體感覺強化訓練可改善膝關節(jié)周圍肌肌力及關節(jié)功能,對KOA的康復起到重要的作用。其中,訓練方式有多種,包括閉鏈運動(如自行車訓練),還可以進行“擺動訓練”(不穩(wěn)定平面上的站立訓練)等來協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能[9-10]。
2.1.2 運動療法
運動療法有多種,較常用的有關節(jié)活動范圍訓練、肌力訓練、有氧運動訓練等等。大量研究表明,采用運動療法治療KOA患者,能有效緩解疼痛、提高膝關節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量。
藥物治療是目前治療骨性關節(jié)炎的普遍采用的方法之一。
2.2.1 口服治療
口服藥物對于有腎臟、肝臟和胃十二指腸疾病患者以及老年患者受到限制。由于糖皮質(zhì)激素類藥物有較為嚴重的副作用,目前臨床上已較少口服使用于膝骨性關節(jié)炎患者。臨床上主要使用NSAIDs。新一代非甾體類抗炎藥如塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等,患者出現(xiàn)的胃腸道反應要少于傳統(tǒng)藥物[11]。當然也有資料顯示,昔布類藥物在抗炎治療中心血管危險性明顯增加,有心血管疾病的患者還是應該嚴密觀察。除了NSAIDs,臨床上還使用軟骨保護劑如氨基葡萄糖、環(huán)氧化酶-2抑制劑等等。另外,中藥口服治療也卓有成效。
2.2.2 外用藥物
2.2.2.1 腔內(nèi)注射
膝關節(jié)腔內(nèi)藥物注射是臨床上治療KOA常用的方法,此療法作用直接,副作用少且在局部應用。關節(jié)軟骨的損害是KOA的基本病理變化和病理基礎。KOA時關節(jié)滑液的玻璃酸鈉含量下降,黏彈性降低,對滑膜組織及軟骨的穩(wěn)定作用減弱,致關節(jié)液潤滑和抵抗機械作用的生物學功能發(fā)生障礙。臨床上常用的腔內(nèi)注射藥物主要是皮質(zhì)激素類藥物、維生素B類、利多卡因、玻璃酸鈉等。①透明質(zhì)酸鈉:透明質(zhì)酸鈉用于膝關節(jié)腔內(nèi)注射療效確切,臨床上廣泛選用。玻璃酸是一種線性多糖,是關節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要成分[12]。透明質(zhì)酸鈉能增加關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能,進入軟骨基質(zhì)與糖蛋白結合,促進軟骨再生和愈合;改善滑液組織的炎癥反應,抑制免疫損害進程并緩解疼痛[13]。國外臨床研究表明[14],膝關節(jié)手術后腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉可以補充關節(jié)內(nèi)流失的關節(jié)滑液成分,減輕炎性介質(zhì)的刺激作用,改善手術效果。②臭氧:近年來,醫(yī)用臭氧在臨床上的應用也逐步得到開展,臭氧因其本身性能不穩(wěn)定、強氧化和氧飽和作用,注射到體內(nèi)很快就會分解形成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣,極易被人體吸收,并且在組織內(nèi)彌散良好。國外已有多篇文獻報道[15],應用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤突出證、肩關節(jié)周圍炎及各種關節(jié)痛癥。目前認為臭氧治療膝OA的機制可能如下[16-17]:a.臭氧注入局部后,刺激過氧化酶的過度表達,刺激拮抗炎癥反應的細胞因子釋放,抑制促進炎癥的細胞因子產(chǎn)生,從而減輕關節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥反應,減緩或阻斷關節(jié)軟骨的吸收和降解,達到促進炎癥吸收的作用;b.直接或間接作用于神經(jīng)末梢,激活酶系統(tǒng),促進膝關節(jié)腔內(nèi)過量氧自由基清除;c.通過抑制神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì),抑制無髓損傷感受器纖維,激活機體的抗損傷系統(tǒng),并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元,釋放腦啡肽等物質(zhì),達到鎮(zhèn)痛和改善關節(jié)活動的作用。③糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素具有良好和獨特的藥理作用,多年來已廣泛應用于關節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。糖皮質(zhì)激素止痛效果出現(xiàn)快,通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀,但是大劑量、長期使用卻會妨礙軟骨的修復過程,增加感染的概率。而且,Bannuru等[18]對玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素關節(jié)腔注射的效果進行了綜述和meta分析,短期(4周內(nèi))糖皮質(zhì)激素效果好,4周時玻璃酸鈉與其相當,4周后玻璃酸鈉效果優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。
2.2.2.2 中藥熏洗
中藥熏洗療法[19]就是利用中藥煎湯在患處進行熏洗、淋洗和浸浴的一種治療方法,主要是通過物理溫熱和活血通絡中藥吸收的雙重作用,人體在熏蒸的作用下,局部毛孔開放,促進血液及淋巴液循環(huán),刺激皮膚上的神經(jīng)末梢感受器,加強細胞吞噬功能和新陳代謝,加速細胞氧化過程,中止原有的病理反射聯(lián)系,可以有效的消除關節(jié)囊及滑膜炎癥,恢復關節(jié)囊和關節(jié)韌帶的彈性,改善骨內(nèi)微循環(huán),起到疏通經(jīng)絡、溫經(jīng)散寒、活血化瘀和松解粘連的作用。
針灸治療可舒筋通絡、溫經(jīng)散寒、理氣活血止痛,從而取得治療效果,推拿側(cè)重于松解膝關節(jié)周圍軟組織的粘連,可解除肌肉、關節(jié)囊等組織痙攣,改善局部組織供血,促進局部炎癥物質(zhì)吸收,利于關節(jié)腔內(nèi)炎癥的吸收和損傷組織的修復,達到祛瘀、消腫止痛的作用。同時,操作方便,患者也易于接受。
物理治療的目的在于增強關節(jié)局部血液循環(huán),緩解肌肉緊張,改善關節(jié)功能。
2.4.1 超短波
超短波主要通過熱效應與非熱效應對膝關節(jié)發(fā)揮作用,超短波的熱效應作用于膝關節(jié),可改善膝關節(jié)周圍組織的血液循環(huán),促進水腫、炎癥和病理產(chǎn)物的代謝吸收,降低感覺神經(jīng)興奮性和關節(jié)周圍及韌帶張力,改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給,促進結締組織和肉芽組織的修復得以再生,提高膝關節(jié)穩(wěn)定性;超短波的非熱效應能增強組織代謝,消除炎癥,減輕關節(jié)軟骨退變。Jan等認為[20],超短波治療能促進KOA患者關節(jié)軟骨厚度恢復,還可減輕疼痛。
2.4.2 激光刺激
低水平的激光[21]是運用大部分可見的紅外光譜通過刺激血管形成、纖維化增生及膠原蛋白沉積,一旦應用可增加骨密度和骨的彈性模量。Castano等[22]報道了810nm的低功率激光,在化學誘導的KOA急性期,能減輕受累膝關節(jié)腫脹情況,并有效降低血清中的前列腺素2的水平。提示低功率激光對KOA的關節(jié)軟骨有一定的保護作用。當然,國內(nèi)有學者認為[23],低功率激光抑制炎癥等作用見于病程較短或者疾病的急性期,而并不能用于KOA的整個病程。
2.4.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)
TENS通過高頻的電刺激作用于膝部的神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡肽,破壞疼痛信號在神經(jīng)纖維中的傳遞,阻斷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的感知。但是TENS不適用于孕婦、應用起搏器、糖尿病及異常高血壓病患者。
國內(nèi)外對其治療重點主要集中在對癥,治療的目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、延緩軟骨退化,改善功能,避免或減少畸形。無論用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療,還是運用現(xiàn)代的物理理療、化學藥物、手術及基因等治療,治療方法很多但是都無法從根本上阻止和治療KOA。已有證據(jù)表明,普及KOA相關的健康教育、個體化綜合療法是迄今最好的治療方法。相信隨著新技術、新方法的不斷出現(xiàn),會有更加有效的治療方法來解除KOA患者的痛苦。
[1]夏玲,王歡,竇曉莉,等.膝骨性關節(jié)炎的非手術治療現(xiàn)狀[J].中國老年學雜志,2011,4(31):1491-1494.
[2]Felson DT.Clinical practice--Osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med,2006,354(8):841-848.
[3]Krackow KA.Revision total knee Krackow balance Replacement ligament[J]RelatRes,2002,4(4):152-157.
[4]Jackson RW,Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up[J].Arthro-s copy,2006,19(1):13-20.
[5]Braun S,Steadman JR,RodkeyWG,et al.Microfracture and speci fi c rehabilitation for treating osteoarthritis of the knee-Indications,surgical technique,and rehabilitation protocol[J].Z Rheumato,2009,68(10): 811-818.
[6]Halbet J,crotty M,Weller D.Primary care-based physical activity programs:effectiveness in Sedentary older patients with osteoarthritis symptoms[J].Arthritis Bheum,2001,45(3):228-234.
[7]Bennell K,Hinman R,Metealf B,et al.Relationship of knee joint proprioception to pain and disability in individuals with knee osteoarthritis[J].J Orthop Res,2003,21(5):792-797.
[8]Hortobagyi T,Westerkamp L,Beam S,et al.Altered hamstringquadriceps muscle balance in patients with knee osteo-arthritis[J].Clin Biomach (Bristol,Avon),2005,20(1):97-104.
[9]Robert D,Ageberg E,Andersson G,et al.Effects of short-term cycling on knee joint proprioception in ACL-de fi cient patients [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2004,12(3): 357-363.
[10]Hurd WJ,Chmielewski TL,Mackleer LS.Perturbation-enhanced neuromuscular raining alters muscle activity in female athletes [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2006,14(1):60-69.
[11]Singh G,Fort JG,Goldmein JL,et al.Celeeoxib versus naproxen and diclofeuac in osteoarthritis patients:SUCCESS-I Study[J].Am J Med,2006,119(3):255-266.
[12]Bermardeau C,Bucki B,Lilte F.Acute arthritis after intrarticular hyaluronate injection:onset of effusions without crystal[J].Ann Rheum Dis,2001,60(5):518-520.
[13]Moreland LW.Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid)and hylans for the treatment of osteoarthritis: mechanisms of action[J].ArthritisRes Ther,2003,5(1): 54-67.
[14]Hempflilng H.Intra-articular hyaluronic acid afterknee arthroscopy:a two-year study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2007,15(5):537-546.
[15]Richelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principles underlying oxygen Ozone therapy[J].Rivistadi Neuroradiologia,2001,14(1):17-22.
[16]Bonetti M,Fontana A,Cottieelli B,et a1.Intraforaminal 02--03 versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain randomized controlled study[J].AJNR,2005,26(5):996-1000.
[17]Marco L,Simonettil,Barbara C.The effects of ozone on the nucleus pulposus pathological data on one surgjeal specimen[J].Riv Neuroradiol,2001,14(1):57-59.
[18]Bannuru RR,NatovNS,Obadan IE,et al. Therapeutic trajectory ofhyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review andmeta-analysis[J].Arthritis Rheum,2009,61(12): 1704-1711.
[19]何立萍,柯長鴻,熱孜萬.綜合物理因子治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效分析[J].四川醫(yī)學,2010,31(12):1842-1843.
[20]JanM H,ChaiHM,Wang C L,et al.Effects of repetitive shortwave diathermy for reducing synovitis in patients with knee osteoarthritis: an ultrasonographic study[J].Phys Ther,2006,86(2):236-244.
[21]Freddo AL,Rodrigo SM,Massotti FP,et al.Effect of low-level laser therapy after implantation of poly-L-lactic/polyglycolic acid in the femurs of rats[J].Lasers Med Sci,2009,24(5):721-778.
[22]Castano MR,Baranauskas V,Guerino AC,et al.Laser treatment of experimentally -induced chronic arthritis[J].Appl Surface Sci,2000,20(6):561-564.
[23]林海丹,何成奇.低功率激光治療膝骨性關節(jié)炎的研究概況[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2009,31(7):498-499.