缺血性腦血管病的內(nèi)科治療

呂 超

（吉林省四平市鐵東區(qū)石嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 四平 136505）

腦血管病是人類三大死亡原因之一。隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)和老齡化的進(jìn)一步加劇，作為老年人最常見的腦血管病，其危害日趨嚴(yán)重，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。缺血性腦血管病是腦血管意外中最常見的一種，約占70%左右，隨著CT掃描、磁共振成像（MRI）等影像診斷技術(shù)的進(jìn)展，大多數(shù)患者可獲得早期確切的定性和定位診斷。但是，發(fā)病后的治療是否得當(dāng)，可以影響到致死率和致殘率。因此，必須重視該病的內(nèi)科治療。對(duì)符合手術(shù)治療適應(yīng)證者，必須適時(shí)進(jìn)行手術(shù)，使患者早日康復(fù)。

1 短暫腦缺血發(fā)作（TIA）的內(nèi)科治療

TIA是指一條或多條腦血管缺血導(dǎo)致該供血區(qū)局灶性腦功能障礙，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征并持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈TIA平均發(fā)作時(shí)間是14min，椎基底動(dòng)脈TIA平均發(fā)作時(shí)間是8min。1/3的TIA患者將發(fā)展為卒中，而初發(fā)的卒中往往會(huì)再發(fā)。

1.1 抗血小板凝集劑

抗血小板凝集劑對(duì)TIA的治療，不僅有利于控制TIA的復(fù)發(fā)，對(duì)預(yù)防發(fā)展成為腦梗死也有良好的作用。

阿司匹林是最常用的抗血小板凝集劑。本品通過抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷前列腺素類物質(zhì)的生成過程。能滅活環(huán)氧化酶，從而抑制血栓素A2（TXA2）的合成。小劑量阿司匹林（20～40mg）只能抑制TXA2的合成。它使環(huán)氧化酶持久乙?；?，從而阻斷由花生四烯酸向血栓素轉(zhuǎn)變的過程，起到抑制血小板聚集，防止血栓形成作用。其用量存在明顯的個(gè)體差異，75mg/d為最適宜劑量，常用劑量為25～50mg，每日2次。如凝血功能正?？砷L(zhǎng)期使用。本品膠囊劑內(nèi)容物為白色腸溶包衣緩釋小丸，膠囊殼在胃中溶解，釋出腸溶包衣小丸，對(duì)胃腸刺激小，主藥在腸內(nèi)釋放，胃排空順利，血藥濃度平穩(wěn)，藥效持續(xù)12h，克服了普通片劑和腸溶片的缺點(diǎn)。

雙嘧哌胺醇（又名潘生?。┚哂幸种蒲“宓牧姿岫ッ傅幕钚裕璧K環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的分解代謝，提高cAMP的濃度，從而間斷地抑制花生四烯酸形成。此外，它也抑制血漿中腺苷進(jìn)入紅細(xì)胞，因而使血漿腺苷的濃度上升，能抑制ADP引起的血小板聚集。常用量為50～100mg，每日3次。

藻酸雙酯鈉為類似肝素樣海洋藥物，可增加紅細(xì)胞表面的陰電荷，抑制紅細(xì)胞間或與血管壁間的黏附，降低血液黏度，具有抗凝血、降血脂、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)的作用。常用量為每次50～100mg，每日3次。

低分子右旋糖酐易從腎排泄，半衰期僅3h，其擴(kuò)充血容量時(shí)間較短。10%溶液的滲透壓比血漿蛋白略高，可將組織中液體吸收入血，故能很快使血液稀釋，降低紅細(xì)胞比積及血漿黏稠度，并加速血液流動(dòng)，疏通微循環(huán)。它既可降低紅細(xì)胞在血管內(nèi)的聚集和血小板的聚集，也妨礙血小板釋放第三因子，有輕度抗凝作用。適用于各種原因的TIA，常用500mL靜脈滴注，每日1～2次，15d一個(gè)療程。

復(fù)方丹參注射液的主要成分之一是3，4-二羥基苯甲醛類化合物。具有活血化瘀，降低血黏滯度，改善腦血液微循環(huán)作用。常用量為10～20mL加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，15d為1個(gè)療程。

2 腦梗死和腔隙梗死的治療

腔隙梗死是指直徑在15～20mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。這些小動(dòng)脈閉塞后可引起多個(gè)大小不同的腦軟化灶，形成大小不同的腔隙。因梗死的血管不同，出現(xiàn)不同的神經(jīng)癥狀。

2.1 抗腦水腫藥的應(yīng)用

血管閉塞早期，可形成細(xì)胞毒性與血管源性混合性水腫，如沒有及時(shí)處理腦水腫，將加重腦血液循環(huán)障礙和腦缺氧。但是，如非進(jìn)展性腦梗死及物意識(shí)障礙的腦梗死尤其是腔隙梗死患者，則勿需使用降顱壓劑。

甘露醇為多醇糖，靜脈注射或靜脈滴注甘露醇的高滲溶液后，血漿滲透壓迅速升高，將組織中的水分吸回血漿，并影響集合管對(duì)鈉和水的重吸收，使尿量增加。同時(shí)，甘露醇還有不使血液黏滯度降低，增加腦血流量，還有排出自由基的作用。對(duì)重癥腦梗死患者，甘露醇從起病開始即應(yīng)使用。常用量為20%甘露醇125～250mL，1次/6h。滴入速度宜快，應(yīng)于15～20min鐘滴完，否則減弱脫水效果。

2.2 光量子氧透射療法

光量子氧透射療法是臨床上治療腦梗死的有效方法之一。該治療方法是以10%葡萄糖溶液500mL作為載體，經(jīng)光量子氧透射儀充氧后輸入到患者體內(nèi)，14d為1個(gè)療程，每天1次。光量子氧透射療法的原理為：光量子氧透射通過葡萄糖載體載氧進(jìn)入血液后，血紅蛋白結(jié)合氧能力加快，紅細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，紅細(xì)胞變形性顯著增強(qiáng)，血黏度降低，改善微循環(huán)，使梗死組織供氧，利用氧的能力明顯改善，更快地消除梗死周圍的細(xì)胞水腫，同時(shí)紅細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物歧化酶的能力更強(qiáng)，對(duì)消除腦梗死產(chǎn)生的自由基和自由基促進(jìn)的脂質(zhì)過氧化物明顯有利，減少對(duì)腦細(xì)胞的繼發(fā)損害。

2.3 腦血管擴(kuò)張劑

適應(yīng)證：發(fā)病2～3周后，顱壓恢復(fù)正常而進(jìn)入廣泛缺血型時(shí)方可使用。此時(shí)盡管對(duì)缺血中心區(qū)的壞死、軟化等病理改變無(wú)作用，但對(duì)防止病灶交界區(qū)和遠(yuǎn)隔腦組織缺血狀態(tài)引起的遲發(fā)性腦細(xì)胞壞死，仍有良好的作用。對(duì)血壓偏低的恢復(fù)期腦梗死患者，血管擴(kuò)張劑往往會(huì)導(dǎo)致起全身血管的擴(kuò)張，使血壓更低，而可能降低腦血流量，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

常用的腦血管擴(kuò)張劑為鈣離子擴(kuò)張劑。該類藥物可抑制Ca2+經(jīng)膜內(nèi)流和抑制Ca2+釋放，阻止自由基產(chǎn)生而具有抗缺血和腦保護(hù)作用。鹽酸氟桂利嗪是一種選擇性鈣離子拮抗劑，對(duì)動(dòng)脈有選擇性作用，但不影響心率及血壓。本品對(duì)缺血及病理狀態(tài)下開放的鈣通道起阻滯作用，且對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用很廣泛，尤以腦血管為明顯，能解除血管痙攣收縮，增加血流量，改善腦部氧供應(yīng)。并能抑制Ca2+流入紅細(xì)胞，增加紅細(xì)胞的變形能力，降低血液黏度，改善末梢血液循環(huán)，增加腦組織的氧供應(yīng)。當(dāng)腦細(xì)胞缺氧時(shí)，本藥能抑制Ca2+流入腦細(xì)胞，防止腦細(xì)胞受損而死亡，增加腦細(xì)胞抗缺氧的能力。對(duì)血管收縮物質(zhì)引起的持續(xù)性血管收縮有持久的抑制作用，直接擴(kuò)張血管，降低血管通透性，減輕腦水腫。一般維持量為每日10mg，每晚1次，但孕婦及哺乳期婦女應(yīng)禁用。

2.4 腦代謝激活劑

胞二磷膽堿是核酸衍生物卵磷脂合成的主要輔酶，通過促進(jìn)卵磷脂合成而改善腦功能，該藥又能增強(qiáng)上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的功能，促使蘇醒，可降低腦血管的阻力，增加腦血流量，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)大腦物質(zhì)代謝，對(duì)腦血管疾病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征具有一定的治療作用。一般劑量為胞二磷膽堿0.4～0.5g加入10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每日1次，10～14d為l療程。以發(fā)病后15～30d用藥療效最佳，腦出血急性期不宜大劑量應(yīng)用。

2.5 治療過程中的注意事項(xiàng)

避免輸入大量高滲葡萄糖：高滲葡萄糖造成的高血糖狀態(tài)，有使梗死灶擴(kuò)大的危險(xiǎn)。

適當(dāng)控制血壓：高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。持續(xù)性高血壓在促進(jìn)長(zhǎng)期血液動(dòng)力學(xué)改變的同時(shí)，使小動(dòng)脈管壁增厚，肌層透明變性導(dǎo)致血管痙攣，短暫腦缺血發(fā)作，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致血栓形成或腔隙性梗死。但降壓應(yīng)適當(dāng)，倘若血壓過低可引起局部灌注壓降低，反而加重腦缺血。

加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染：有肢體癱瘓的患者，應(yīng)保持肢體于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和變形，多采用仰臥位和側(cè)臥位?；謴?fù)期應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。在患者病情穩(wěn)定情況下，指導(dǎo)和輔助其進(jìn)行功能鍛煉，從簡(jiǎn)單的屈伸開始，要求活動(dòng)充分，合理適度，避免損傷肌肉和關(guān)節(jié)，每天2～4次，每次5～30min。并配合藥物治療，按摩患側(cè)肢體，針刺曲池、合谷、足三里等。囑患者經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。