中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠端骨折55例

馬福廣

（江蘇省南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211100）

橈骨遠端骨折是最常見的骨折損傷之一，約占全身骨折的1/6左右。我院骨科自2009～2011年共收治橈骨遠端骨折患者55例，我們根據(jù)不同的適應癥，采用手法復位小夾板固定32例、手術(shù)采用單臂外固定支架、T型接骨板螺釘內(nèi)固定治療23例，同時55例均早期予活血止痛湯口服、中期予接骨丹口服、后期予補腎活血湯口服治療橈骨遠端骨折，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例均為我院骨科住院患者，其中男25例，女30例；年齡15～86歲，平均40歲；骨折原因：車禍傷30例，摔傷25例；傷后就診時間1h～5d；

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位

本組采用手法復位小夾板固定32例，患者在整復前仔細閱X光片，充分了解患者的骨折分型及其移位程度，同時還要備好軟墊，石膏繃帶或者是夾板、繃帶。一般情況下，患者不需要麻醉，但是對高血壓、冠心病、某些神經(jīng)質(zhì)患者采用臂叢或者靜脈全麻。具體手術(shù)手法：患者靠椅坐，或者是平臥，手術(shù)醫(yī)師雙受將患者患手大小魚際握住，雙拇指并攏放到患者骨折遠端，術(shù)者的助手立于患肢近側(cè)，雙手環(huán)抱前臂，然后進行拔伸牽引；持續(xù)幾分鐘，術(shù)者感覺患者的骨折牽開后，根據(jù)患者的骨折類型向上或者向下成角折頂；骨折側(cè)移方向，術(shù)者在牽引下持遠端尺側(cè)擠壓或者是橈側(cè)擠壓。固定：根據(jù)骨折移位的具體情況，將棉墊適當?shù)姆胖玫交颊吖钦鄣牡胤剑缓筮M行外固定，使用小夾板或者是石膏托。然后觀察患者的末梢血運，觀察時間為20～30min，然后再進行拍片，了解骨折復位情況。在1周內(nèi)對患者進行嚴密的觀察，手術(shù)后，4～6周患者的骨折臨床愈合后，除去外固定后，指導患者進行功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)治療

本組患者中，有23例接受手術(shù)治療，其中，6例患者行切開復位內(nèi)固定手術(shù)，17例患者行外固定架固定。內(nèi)固定手術(shù)：掌側(cè)S形或者背側(cè)切口暴露骨折端，根據(jù)患者骨折類型行T型鋼板、交叉克氏針內(nèi)固定。具體根據(jù)骨缺損及關(guān)節(jié)面塌陷的情況，填充骨缺損采用人工骨或者是自體松質(zhì)骨。如果出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和交叉克氏針固定者，則對其輔以石膏外固定。術(shù)后，對患者采取常規(guī)的抗炎止血治療，用前臂懸吊帶懸吊，術(shù)后第2天指導患者進行手指及其掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習，根據(jù)患者愈合的具體情況，在四周左右去除患者的外固定，然后指導患者進行功能鍛煉。外固定架固定手術(shù)：對本組17例患者采用單側(cè)外固定架，離骨折線約5～10cm的地方近端穿針固定橈骨，遠端第2掌骨穿針，在C型臂X線機透視下進行復位，復位不滿意的患者可以采取有限切口復位+克氏針固定，進行植骨或植人工骨要根據(jù)患者骨折穩(wěn)定的情況和患者骨缺損的具體情況來覺得，下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者應該對其進行3周克氏針固定，術(shù)后對患者進行常規(guī)抗炎止血治療，根據(jù)患者臨床愈合的情況，4～8周左右，去除外固定支架。

1.2.3 中藥治療

骨折早期是以活血化瘀為主的，對患者給予活血止痛湯，其藥物的組成包括：紅花、蘇木、陳皮各5g，乳香、川芎、沒藥、落得打各6 g，當歸、12g，地鱉蟲、三七各3g，赤芍9g水煎服。骨折中期以接骨續(xù)筋為主，對患者予接骨丹，其藥物組成包括: 血竭、地鱉蟲、三七、兒茶、麝香各15g，歸尾12g，乳香、沒藥、自然銅、骨碎補、桃仁、大黃、雄黃、白及各30g，朱砂、冰片各6 g，共為細末，每服2-3 g，每日服2次；骨折后期以調(diào)補肝腎、活血通絡(luò)、補氣養(yǎng)血為主，對患者予補腎活血湯進行治療，藥物組成包括：杜仲、枸杞、歸尾、沒藥、山萸、肉獨活、肉蓯蓉各3g，破故紙、菟絲子、熟地各10g，紅花2g，水煎服。

1.3 療效評定標準

對患者腕關(guān)節(jié)功能采用G artland和Werley評分標準[1]進行評價。內(nèi)容包括： 評價的內(nèi)容包括：①患者是否存在殘留尺骨莖突的隆起、手橈偏、背側(cè)傾斜的畸形；②患者對疼痛、活動受限或者是功能障礙的主觀評價；③對腕關(guān)節(jié)背屈、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、圓周運動功能丟失及其下尺橈關(guān)節(jié)痛、握力的客觀評價， 其中腕關(guān)節(jié)正常功能的最小值背屈為45°、掌屈為30°、橈偏為15°、尺偏為15°、旋前為30°、旋后為50°，總分：優(yōu)0～2分，良3～8分，中9～20分，差＞21分。

2 結(jié) 果

本組全部患者55例，其中優(yōu)26例，占47.27%，良23例，占41.82%，差6例，占10.91%，優(yōu)良率達90%。其中手法復位小夾板固定患者32例，平均時間為35d；手術(shù)開放整復加壓鋼板固定患者13例，住院時間平均為15d。

3 討 論

通過手法復位大多數(shù)情況下可以使橈骨遠端骨折得到良好的復位，使得患者恢復正常的解剖關(guān)系，但是在骨折愈合的過程中，這種解剖關(guān)系能不能達到保持，是不是會發(fā)生再次的移位，主要是根據(jù)患者骨折自身的穩(wěn)定性來定的受傷的能量、骨的質(zhì)量、干骺端粉碎的程度都是影響骨折穩(wěn)定性的主要因素。目前，對于嚴重粉碎的骨折及其骨質(zhì)疏松是普通的手法無法治療，要根據(jù)患者的年齡、工作性質(zhì)以及對關(guān)節(jié)功能的要求，然后選擇合適的治療手段對其進行治療，盲目的使用手法治療，會產(chǎn)生很多不良的后果。

手法整復要領(lǐng)：首先應該仔細閱讀患者的X線片，對患者的骨折類型、骨折程度和移位的情況有個充分的了解。另外，為了避免骨折沒有牽引開，從復位的開始到結(jié)束都要堅持牽引，復位后再開始移位，同時還應該注意糾正撓骨遠端掌斜面、尺偏角。在整復關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，為了磨合關(guān)節(jié)面，因反復搖勻腕關(guān)節(jié)。

一般正常的時候，橈骨遠端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°之間，尺偏角為20°～25°之間，橈骨莖突長于尺骨莖突大約是12mm。這些結(jié)構(gòu)和與腕關(guān)節(jié)功能是緊密相連的，因此，在對患者骨折復位的時候，應該恢復上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。橈骨的短縮、關(guān)節(jié)面的不平整對影響腕關(guān)節(jié)功能會造成很大的影響，導致關(guān)節(jié)活動度的下降，是造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要病理基礎(chǔ)[2]。有關(guān)研究表明，無移位的橈骨遠端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率是11%，但是涉及關(guān)節(jié)面伴移位骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率接近40%，Cooney[3]認為出現(xiàn)以下情況的均屬于不穩(wěn)定性骨折需手術(shù)治療，橈骨遠端背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)粉碎、關(guān)節(jié)面移位＞2mm、掌傾角向背側(cè)傾斜超過25°、橈骨短縮＞5mm、復位后不穩(wěn)定，發(fā)生再移位。

在骨折愈合過程中對骨折片的充分鎖定，良好的解剖學設(shè)計成為橈骨遠端骨折固定器械的首選，術(shù)中復位關(guān)節(jié)面后，常會留下骨缺損的腔隙，是否植骨取決于關(guān)節(jié)面是否平整、骨缺損和骨質(zhì)疏松的程度。但如果不植骨填充這些腔隙，骨折塊缺乏有效的支撐，日后仍會發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷、骨折愈合時間延長，影響腕關(guān)節(jié)的功能[4]。從功能的恢復講切開復位內(nèi)固定具有優(yōu)越性，可以準確進行關(guān)節(jié)面解剖復位，恢復尺偏角和掌傾角，早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從經(jīng)濟和創(chuàng)傷兩個角度來說，患者需要進行2次手術(shù)，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

對于橈骨遠端骨折的中藥內(nèi)治主要分三個步驟進行，骨折早期因經(jīng)脈阻塞，氣結(jié)不散，惡血內(nèi)存，因此對患者給予活血止痛湯進行治療；骨折中期因患者的腫脹逐步消退，氣滯血瘀也慢慢的化散，筋骨斷裂處以及形成了初步連接，但是患者的經(jīng)脈并沒完全通暢，氣血仍欠充盈，對患者予接骨丹進行治療，可以起到補益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，接骨續(xù)筋的作用；后期一般已有骨痂生長，以調(diào)補肝腎、活血通絡(luò)、補氣養(yǎng)血為主，對患者予補腎活血湯進行治療，起到壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎的作用，另外還應該適當注意補益脾胃。

總之，根據(jù)患者不同的適應癥，對其采用手法復位小夾板固定或者是單臂外固定支架、T型接骨板螺釘內(nèi)固定治療，同時早期予中藥治療橈骨遠端骨折療效確切，值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:735.

[2] Promm ersbe rger KJ, Fernandez DL, Ring D, et al. Open reduction and internal fixation of un-united fractures of the distal radius does the size of the distal fragm en t affect the result[J]. Chir Main,2002,21(2):113-123.

[3] Cooney WP. Fractures of the distal radius: a modern treatment based classification[J]. Orthop Clin Forth Am,1993,24(2):211-216.

[4] Musgrave DS, Idler RS. Volar fixation of dorsally displated distal radius fractures using the 2. 4 mm locking comp ression plates[J].J Hand Surg Am,2005,30(4):743-749.