食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄的防治

何 捷 周 毅 陳步先 劉旭榮

（山西省大同市第三醫(yī)院，山西 大同 037008）

食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄的防治

何 捷 周 毅 陳步先 劉旭榮

（山西省大同市第三醫(yī)院，山西 大同 037008）

目的 探討導(dǎo)致食管癌，賁門癌術(shù)后吻合口狹窄的可能原因，吻合口狹窄的治療以及預(yù)防措施。方法 本組40例患者，9例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，10例經(jīng)胃鏡單純球囊擴張，21例患者經(jīng)胃鏡置入食管支架。結(jié)果 本組病例經(jīng)上述治療后有38例癥狀好轉(zhuǎn)占95%，無效的2例占5%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通過胃鏡食管球囊擴張術(shù)和經(jīng)胃鏡置入食管支架取得了較好療效，改善了患者的進食狀況，提高了生活質(zhì)量。操作簡便、安全有效。

食管腫瘤；食管狹窄；支架；吞咽困難

食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄是食管癌、賁門癌手術(shù)常見并發(fā)癥之一，患者長期進食少，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院從2008年1月至2011年7月共收治食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄40例，經(jīng)保守治療，經(jīng)胃鏡食管球囊擴張術(shù)和經(jīng)胃鏡食管支架置入術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，其中男性26例，女性14例，年齡48～70歲，中位年齡65歲，全部病例均有病理證實，其中鱗癌23例，腺癌17例，其中腫瘤局部復(fù)發(fā)10例，腫瘤復(fù)發(fā)伴遠處轉(zhuǎn)移7例，術(shù)后放療導(dǎo)致食管狹窄5例，腫瘤復(fù)發(fā)伴支氣管瘺2例，術(shù)后瘢痕狹窄16例。距門齒最近的25cm，最遠的39cm，狹窄部直徑最小0.2cm，最大0.5cm，病程在5個月～2年之間。狹窄長度最短2cm，最長5cm，平均4cm?；颊呔胁煌潭鹊耐萄世щy和消瘦。全部病例均行胃鏡檢查證實，并行上消化道造影，測量病變長度，必要時行CT、MRI檢查。

1.2 方法

本組9例輕度狹窄的患者給予保守治療即用3%鹽水100mL加慶大霉素16萬U加地塞米松5mg混合后按（20mL/次、3次/d）口服，對吞咽疼痛癥狀較重的患者可再加2%利多卡因10mL混合后緩慢口服，同時給予靜脈補液，對癥支持治療。其余31例患者中10例單純經(jīng)胃鏡球囊擴張術(shù)。操作方法：插入胃鏡至狹窄部近端，經(jīng)胃鏡工作通道送入導(dǎo)絲通過狹窄部，退出胃鏡保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入球囊送入食管再次插入胃鏡，在胃鏡直視下，使球囊通過狹窄段進行注氣擴張。持續(xù)1～1.5min。單純經(jīng)胃鏡食管球囊擴張術(shù)的10例患者，擴張次數(shù)2～5次，平均3次，間隔時間2周。另21例患者經(jīng)胃鏡放置支架。在胃鏡直視下送入導(dǎo)絲，通過狹窄部位達胃腔，然后用球囊擴張器或分組選擇不同直徑型號的錐形硅膠擴張器，沿導(dǎo)絲對狹窄部位從小至大（0.2～1.5cm）緩慢擴張，操作必須準(zhǔn)確，輕柔同時密切觀察患者的變化，避免發(fā)生并發(fā)癥，直到狹窄段直徑擴至1.0～1.5cm，擴張滿意后將支架置入器放置要求位置，釋放支架，退出置入器，再行胃鏡觀察支架良好即可。

2 結(jié) 果

療效評價：以吞咽困難五級評分為標(biāo)準(zhǔn)。0級：正常吞咽；Ⅰ級：能吞咽大部分固體食物；Ⅱ級：能吞咽半固體食物；Ⅲ級：只能吞咽液體食物；Ⅳ級:不能吞咽液體食物。治療后吞咽困難評分由4級減至1級的28例占70%，由4級減至2級的10例占25%，無變化的2例占5%，有效率95%。治療后出現(xiàn)疼痛的2例占5%，出血的1例占2.5%，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。全部病例均隨診12個月，失訪1例占2.5%，隨診率97.5%，發(fā)生狹窄的8例占20%。

3 討 論

食管癌、賁門癌切除術(shù)后吻合口狹窄是常見的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)文獻報告發(fā)生率為0.5～10.5%[1]。長期吞咽困難可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，消瘦和貧血以及心理改變，產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，晚期可出現(xiàn)惡夜質(zhì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

3.1 原因

食管癌、賁門癌切除術(shù)后吻合口狹窄可分為良性狹窄和癌性狹窄兩類。良性狹窄主要是由于術(shù)后瘢痕攣縮所致?？p合時過緊，食管胃吻合對攏不良或吻合口局部感染產(chǎn)生過多的瘢痕而致吻合口狹窄，機械吻合時食管和胃壁全層內(nèi)卷，組織受機械壓迫愈合后易形成瘢痕[2]。術(shù)后還可因反流性食管炎引起纖維瘢痕增生。本組術(shù)后良性狹窄的16例占40%，癌性狹窄則為腫瘤局部復(fù)發(fā)堵塞所致。

3.2 吻合口狹窄的治療

食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄，有以下幾種治療手段：①保守治療，對吻合口輕度狹窄的患者采用3%鹽水加慶大霉素口服可減輕局部水腫，本組有9例患者經(jīng)上述治療后，吞咽困難癥狀好轉(zhuǎn)。②經(jīng)胃鏡食管球囊擴張術(shù)，本組10例患者采用單純胃鏡食管擴張術(shù)，擴張次數(shù)2～5次，平均3次，每次間隔時間2周。有8例患者治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2例無效。我們的體會是良性狹窄，單純胃鏡食管球囊擴張術(shù)療效較好，患者容易接受并且安全，已列為首選方法[3]。癌性狹窄經(jīng)胃鏡食管球囊擴張療效較差。③食管支架置入術(shù)。在1983年Frimberger首先報道采用金屬支架治療食管狹窄取得成功。此后食管支架置入術(shù)愈來愈受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，隨著操作技術(shù)的不斷提高，金屬支架性能的不斷改進，給食管癌、賁門癌患者帶來了福音。本組21例患者通過胃鏡食管支架置入術(shù)取得了滿意療效，其操作簡便，無需麻醉，痛苦少，安全性好。本組有2例患者置入支架后出現(xiàn)疼痛，占5%，1例患者發(fā)生出血占2.5%。均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對支架的選擇，我們的體會是帶膜鎳鈦合金支架，具有耐酸、耐腐蝕作用，同時與食管有順蠕動，對癌性狹窄或合并食管-氣管瘺患者較適合。腫瘤組織或肉芽組織向腔內(nèi)生長，發(fā)生率3%～20%[4]，引起再狹窄。本組病例在一年內(nèi)發(fā)生再狹窄的8例占20%，與文獻報告相符。④外科手術(shù)治療。對于食管癌放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠處轉(zhuǎn)移，全身情況良好，可采取手術(shù)切除。對于食管癌、賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)引起的吻合口狹窄，全身檢查無遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證者，應(yīng)采取二次手術(shù)姑息性切除，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.3 吻合口狹窄的預(yù)防

吻合口狹窄的預(yù)防措施，主要是針對吻合口狹窄的原因采取綜合性預(yù)防措施。吻合口狹窄多發(fā)生在術(shù)后的3～4周，因此術(shù)后適當(dāng)早期進固體食物，避免吻合口因長期處于松弛狀態(tài)而狹窄。對輕度反流性食管炎患者應(yīng)采取半臥位，避免進食過飽，應(yīng)少食多餐，可有效減少反流。對中度、重度反流性食管炎可給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如洛塞克20mg 1～2次/d口服，降低反流物的酸度?？膳浜蠎?yīng)用胃腸動力藥物莫沙必利5mg餐前15min口服，可減輕反流性食管炎癥狀。預(yù)防術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況，腫瘤的病理類型、病期和發(fā)展趨向，有計劃、合理地應(yīng)用化療，放療，分子靶向治療、中醫(yī)中藥及免疫治療等現(xiàn)有的治療手段進行綜合治療措施，以降低腫瘤復(fù)發(fā)[5]。

食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄，長期吞咽困難，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)采取積極有效的治療措施，我們應(yīng)用經(jīng)胃鏡食管球囊擴張術(shù)和經(jīng)胃鏡食管支架置入術(shù)取得了較好療效，緩解了吞咽困難，改善了患者的進食情況，提高了生活質(zhì)量。操作簡便，安全有效。

[1] 施民新,高俊,樊天友,等.食管癌術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2005,13(1):68-69.

[2] 黃華,李兆褔,彭榮宗,等.記憶合金支架治療晚期食管癌賁門癌梗阻[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1997,14(4):234.

[3] 劉竹娥,韓宇,秦詠梅,等.水囊擴張治療器治療食管狹窄59例報告[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(1):44-55.

[4] 吳云林.胃腸病學(xué)臨床進展[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1999:153,

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R735.1

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1671-8194（2012）15-0219-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.15.1086