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    11例胰腺橫斷損傷的治療體會(huì)

    2012-01-24 09:51:38楊賀慶
    中國醫(yī)藥指南 2012年15期
    關(guān)鍵詞:胰瘺胰液胰體

    楊賀慶

    (河北省秦皇島市第二醫(yī)院普外科,河北 秦皇島066600)

    胰腺損傷臨床上少見,在腹部外傷的患者中的發(fā)生率約占3%,胰腺位置深而隱蔽,加之后腹膜屏障作用,缺乏特異性癥狀,且多合并腹腔其他臟器損傷,診治較困難,并發(fā)癥多,應(yīng)予以高度重視[1]。由于胰腺解剖特別,胰腺位于脊柱前方,暴力和脊柱形成擠壓,胰腺組織本身質(zhì)地較脆弱,故胰腺外傷致胰腺橫斷率較高,胰腺橫斷損傷要求醫(yī)師選擇合理的手術(shù),具有熟練的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn),以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。否則,胰瘺發(fā)生率較高,胰瘺是胰腺損傷手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,愈后很差,我院自2001至2010年共收治了11例胰腺橫斷的患者,術(shù)后2例胰瘺發(fā)生,通過保守治療痊愈,11例患者愈后均良好,現(xiàn)介紹如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    11例患者,男性9例,女性2例,年齡20~60歲。外傷均為腹部閉合傷。胰頸部斷裂5例,其中1例合并胃破裂,胰體斷裂4例,胰尾斷裂2例,合并有脾破裂。

    1.2 治療方法

    胰腺位于腹膜后,位置較深,損傷后出血、胰液經(jīng)常局限于腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi),腹膜刺激表現(xiàn)不典型,加之被其他臟器損傷的表現(xiàn)所覆蓋,因而術(shù)前確診率低,張志強(qiáng)等[2]報(bào)道術(shù)前確診率為14.3%。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和檢查手段的完善,近年來確診率上升到30%以上[3],但其病死率仍高達(dá)20%[4]。目前認(rèn)為對胰腺損傷較有價(jià)值的診斷方法有以下幾種淀粉酶測定、彩超、CT、磁共振膽胰成像、腹腔鏡檢查及剖腹探查。剖腹探查仍是診斷胰腺損傷可靠方法[5]。本研究患者診斷均為剖腹探查確診,5例胰頸部橫斷及4例胰體橫斷患者采用空腸Roux-Y型吻合術(shù)。2例胰尾損傷,行胰尾切除術(shù)。打開大網(wǎng)膜,在網(wǎng)膜囊內(nèi)探查清楚后,游離胰腺,胰頭部斷端胰管結(jié)扎后,斷端貫穿結(jié)扎,清除破碎及壞死的周圍組織,遠(yuǎn)端斷端和Y型腸袢行端端套入吻合,在胰管內(nèi)植入細(xì)硅膠引流管,將胰液引流出,術(shù)后創(chuàng)面及吻合口處留置多孔橡膠引流管,充分引流,引流胰液、滲液及出血,防止感染,盆腔放置引流管,術(shù)后給以抑制胰液分泌的抑肽酶制劑(普寧或施他寧),術(shù)后積極抗感染,術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng),維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡。

    2 結(jié) 果

    11例患者,2例術(shù)后發(fā)生胰漏,經(jīng)充分引流后,2個(gè)月治愈,其余患者均恢復(fù)良好,術(shù)后10d進(jìn)食良好,15d復(fù)查彩超,胰腺及腸吻合口周圍積液,15d拔除引流管,均痊愈。

    3 討 論

    胰腺損傷多發(fā)生在勞動(dòng)中或車禍,在農(nóng)村及交通路況差的地方發(fā)生,在救治過程中,多在地方基層醫(yī)院,而且胰腺損傷多為閉合性損傷,術(shù)前明確診斷較困難,多在術(shù)中探查明確診斷,但術(shù)中處理比較困難,胰腺作為人體重要的內(nèi)、外分泌器官,在解剖生理上有不同于其他臟器特點(diǎn):①胰腺血運(yùn)極為豐富,組織脆,修復(fù)能力差;②胰液有極強(qiáng)的腐蝕性,發(fā)生胰瘺后病死率高;③內(nèi)分泌不足可出現(xiàn)糖尿病。所以徹底止血,疏通胰管,合理切除及充分引流成為胰腺手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。我們通過對11例患者的治療過程,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),有如下幾點(diǎn)。

    3.1 術(shù)中明確診斷后選擇合理的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。術(shù)中盡量保留正常胰腺組織,胰腺橫斷傷患者,特別是胰體尾的橫斷傷,主胰管明確斷裂,我們認(rèn)為,還是以胰尾切除比較合理。因?yàn)橹灰A?0%的胰腺組織就不會(huì)出現(xiàn)糖尿病。胰體和胰頸部損傷,我們主張采用空腸Roux-Y型吻合術(shù),這種術(shù)式用腸管包埋損傷的胰腺斷端,能夠盡可能保留胰腺組織,能夠充分引流胰液,保護(hù)創(chuàng)面,防止胰瘺的發(fā)生。

    3.2 術(shù)中徹底清理損傷組織周圍的壞死組織,胰腺橫斷多為鈍挫傷,在斷裂的胰腺周圍及斷端多有壞死組織,要將這些壞死組織充分清理,這樣可以預(yù)防感染,防止胰瘺的發(fā)生。

    3.3 手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于術(shù)中充分引流。在吻合口上下兩緣留置引流管,充分引流:①引流胰液,②引流損傷周圍組織的滲液滲血。③防止胰瘺,如果有胰瘺發(fā)生,引流管可以充分引流瘺液。

    3.4 及時(shí)使用抑制胰腺液分泌的藥物,如生長抑素。我們用微量泵持續(xù)靜點(diǎn)生長抑素,持續(xù)時(shí)間120h,根據(jù)引流情況判定是否停藥。如無胰瘺發(fā)生,可停藥,如有胰瘺發(fā)生,繼續(xù)持續(xù)靜點(diǎn)。

    3.5 關(guān)于抗生素的使用,以預(yù)防為主,如同時(shí)有腸道損傷,可加用甲硝唑。如患者有感染發(fā)生,可聯(lián)合用藥。隨時(shí)觀察體溫和引流液的性質(zhì)。如有感染發(fā)生,及時(shí)控制感染,也可預(yù)防胰瘺。

    3.6 術(shù)后早期營養(yǎng)支持?;颊叨嘤袕?fù)合傷,創(chuàng)傷嚴(yán)重,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,關(guān)于禁食,我們不要求晚進(jìn)食,胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食,提早給予胃腸營養(yǎng)。我們醫(yī)院積極主張空腸造瘺,曠置上消化道,既能預(yù)防胰瘺,還能保證患者的營養(yǎng),提高治愈率。

    [1]Subramanian A,Dente CT.Feliciano DV The management of pancreatic trauma in the modern era[J].Surg Clin North(Am),2007,87(6):1515-153.

    [2]張志強(qiáng),張晨陽,徐鋒.28例胰腺損傷的外科治療及預(yù)后因素飛行[J].現(xiàn)代醫(yī)藥生,2006,22(10):1434-1436.

    [3]白忠學(xué),雷星,王長印.閉合性胰腺損傷的診斷和治療[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(4):309.

    [4]姚英民,薛小飛,郭成,等.胰腺損傷的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,15(6):442-444.

    [5]霍紅軍,張杰,彭海峰,等.胰腺損傷的診斷與救治——附69例臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(5):412-414.

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