內(nèi)科急腹癥誤診誤治25例臨床分析

程剛 田平 王照紅 劉權(quán) 李敏杰 易先華

急腹癥是一種以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病，是由于腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是急性腹痛。

現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2002年6月-2012年4月住院治療的25例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解其發(fā)病原因，為臨床對(duì)急腹癥的診斷和鑒別診斷提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年6月-2012年4月筆者所在醫(yī)院診治的25例患者為研究對(duì)象，其中男18例，女7例，年齡12～70歲。急性上腹痛19例(其中劍突下疼痛8例，右側(cè)上腹部疼痛9例，左側(cè)上腹部疼痛2例)，右下腹痛2例，左下腹疼痛4例，伴惡心、嘔吐19例，腹部壓痛者10例，血壓下降2例。心絞痛及心肌梗死14例，帶狀皰疹2例，肺炎、胸膜炎3例，糖尿病酮癥酸中毒1例，癲癇1例，白血病1例，過(guò)敏性紫癜1例，風(fēng)濕熱1例，鉛中毒1例。誤診情況：被誤診為胃十二指腸潰瘍6例，腸痙攣4例，急性結(jié)石性膽囊炎11例，急性闌尾炎2例，急性胰腺炎2例。

1.2 方法 回顧性分析25例內(nèi)科急腹癥誤診誤治患者的臨床資料。

2 結(jié)果

治愈18例，好轉(zhuǎn)6例，死亡1例。

3 討論

3.1 誤診原因 (1)臨床癥狀不典型，常缺乏原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為急腹癥的各種癥狀，具有較強(qiáng)的迷惑性。(2)詢(xún)問(wèn)病史及查體不仔細(xì)，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)分析不夠透徹。(3)分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師由于本身的專(zhuān)業(yè)限制，在鑒別診斷上思路狹窄，以局部癥狀先入為主，被腹部癥狀所迷惑，因而，只注重消化系統(tǒng)檢查，忽略了全身各系統(tǒng)的檢查。(4)輔助檢查不合理或者不全面。(5)不合理使用鎮(zhèn)痛劑。

3.2 發(fā)病機(jī)理 (1)心絞痛、心肌梗死：迷走神經(jīng)的傳入纖維幾乎都位于心臟下壁表面，某些心絞痛、心肌梗死(尤其是下壁和右室梗死)和急性心包炎患者，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)反射性對(duì)胃腸道作用，疼痛往往不在心前區(qū)，而首先表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，易被誤診為急腹癥。極易與急性膽囊炎、胃炎或消化性潰瘍相混淆，臨床上有2.7%～17.6%的急性下壁心肌梗死患者表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐[1]，筆者所在醫(yī)院1例患者以右上腹部疼痛1 d入院，門(mén)診B超提示膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，考慮為膽囊結(jié)石并膽囊炎，入院后ECG提示廣泛下壁心肌梗死，治療無(wú)效死亡。(2)腹型癲癇：腹型癲癇是間腦癲癇的一種類(lèi)型，分為周期性嘔吐及周期性腹痛兩個(gè)亞型，國(guó)內(nèi)報(bào)道約占癲癇的1.1%，是一種少見(jiàn)類(lèi)型，兒童期發(fā)病最多。其可能的病因以高熱驚厥為首位，其次為出生時(shí)窒息、產(chǎn)傷。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶多位于皮質(zhì)下自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞-下丘腦部，多屬于皮質(zhì)自主神經(jīng)功能障礙發(fā)作而出現(xiàn)異常放電所致。(3)肺炎及胸膜炎：大葉性肺炎(特別是下葉)、膈胸膜炎引起的疼痛可沿肋間神經(jīng)放射至腹部、右側(cè)，易被誤診為膽囊炎，左側(cè)放射痛易被誤診為胰腺炎。(4)帶狀皰疹：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的，以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。最常見(jiàn)為胸腹或腰部帶狀皰疹，約占整個(gè)病變的70%，臨床上對(duì)于上腹部無(wú)皰疹性帶狀皰疹更易誤診。(5)血液?。憾喾N血液病可以引起腹痛癥狀，常見(jiàn)的有白血病、過(guò)敏性紫癜、血卟啉病、真性紅細(xì)胞增多癥等。①白血病本身可導(dǎo)致腸道出血、腹瀉、黏膜炎和腸梗阻等。腹痛可因白血病浸潤(rùn)、炎癥、腸梗阻及肝脾包膜脹痛等引起[2]。約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時(shí)可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累，而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等，其中腹痛最為常見(jiàn)，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發(fā)作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為外科急腹癥。②血卟啉病又稱(chēng)血紫質(zhì)病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病。血卟啉病臨床表現(xiàn)為三大主癥：腹痛、精神神經(jīng)癥狀、皮損。腹痛見(jiàn)于長(zhǎng)期接觸鉛粉塵或煙塵者，偶爾亦見(jiàn)由誤服大量鉛化合物者。③腹型過(guò)敏性紫癜為胃腸道過(guò)敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發(fā)性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便，申志強(qiáng)報(bào)道24例兒童過(guò)敏性紫癜，誤診率高達(dá)92%[3]。(6)脊柱病變：脊柱下胸段的某些病變常常首先只累及神經(jīng)根，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)僅表現(xiàn)為腹部根性放射痛，而沒(méi)有脊髓受壓癥狀。(7)糖尿?。罕静『喜⑼Y酸中毒時(shí)，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛。國(guó)內(nèi)報(bào)道約5.4%～6.7%，國(guó)外報(bào)道22%左右[4]，主要形成機(jī)理有血容量不足、電解質(zhì)紊亂致急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻[5]。(8)尿毒癥：部分患者可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機(jī)制不明，可能是代謝廢物經(jīng)腹膜排出刺激腹膜所致?；颊哂新阅I病史，尿常規(guī)異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時(shí)可行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)腹水清澈，常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查陰性。(9)鉛中毒：有急性與慢性之分。但無(wú)論急性、慢性，陣發(fā)性腹絞痛則為其特征。其發(fā)作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時(shí)腹部體征不明顯，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音多減弱。

3.3 防止誤診誤治對(duì)策 (1)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬視野，開(kāi)闊思路。(2)詳細(xì)的病史收集，腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中極為重要，尤其是有無(wú)黃疸、寒戰(zhàn)、高熱、休克，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，查體要細(xì)致，病史的整理要建立整體觀(guān)念，全面分析病情。(3)提高對(duì)非腹部?jī)?nèi)科急腹癥的認(rèn)識(shí)和警惕性，尤其是老年人和兒童，老年人常并發(fā)癥多，癥狀復(fù)雜，臨床表現(xiàn)往往不典型，被其他疾病所掩蓋，病情發(fā)展快，機(jī)體狀況和反應(yīng)能力均差[6]，患兒病史訴說(shuō)不清，檢查欠合作，常易漏診。(4)上腹部疼痛的患者常規(guī)行心電圖檢查，對(duì)于伴惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗的患者，應(yīng)行ECG及心肌酶檢查，不能簡(jiǎn)單的診斷為急腹癥。(5)常規(guī)的輔助檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、B超對(duì)于常見(jiàn)疾病的篩查非常重要，不能隨意省略；及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通力合作，減少漏診可能性。

急腹癥按學(xué)科可以分為內(nèi)外科兩大系統(tǒng)：外科的急腹癥常見(jiàn)為闌尾炎、胃腸穿孔、膽石癥、胰腺炎等。內(nèi)科急腹癥涵蓋了消化、循環(huán)、呼吸、血液、神經(jīng)精神等各系統(tǒng)疾病，按部位?？煞譃椋?1)腹部?jī)?nèi)科急腹癥：急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、鐮狀細(xì)胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒癥等。(2)非腹部?jī)?nèi)科急腹癥：常見(jiàn)有急性肺炎、急性胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、電解質(zhì)紊亂(低血鈉癥、高鈣血癥、低血鉀癥)、敗血病、癲癇、鉛中毒、流行性出血熱等。(3)脊髓病變：脊柱增生性骨關(guān)節(jié)炎、脊柱結(jié)核、腫瘤、損傷，脊神經(jīng)受壓迫或刺激。

對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，面對(duì)急腹癥患者，首先要解決和回答的關(guān)鍵問(wèn)題是患者的診斷是什么，是否需要急診手術(shù)探查，急腹癥具有變化多、發(fā)展快的特點(diǎn)，一旦延誤診斷，會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至引起死亡；慢性腹痛可由多種原因引起，有時(shí)診斷頗為困難，臨床上有不少疾患是由于腹外病灶牽涉痛所致的腹痛表現(xiàn)，這種情況最容易發(fā)生定位錯(cuò)誤，務(wù)必高度警惕，做好鑒別診斷。

內(nèi)科急腹癥發(fā)病原因復(fù)雜，涵蓋了多個(gè)學(xué)科疾病，原發(fā)部位常常隱藏較深，較難在第一時(shí)間找出病因，所以極易發(fā)生誤診誤治，誤診率明顯高于外科急腹癥[7]，甚至誤行剖腹探查術(shù)，所以，對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，對(duì)急腹癥的內(nèi)外科性質(zhì)及原發(fā)部位的鑒別顯得尤其重要，特別是非腹部疾患所致急腹癥的鑒別診斷，更應(yīng)該引起重視。對(duì)診斷暫時(shí)難以確定者，應(yīng)住院觀(guān)察、處理，在觀(guān)察治療過(guò)程中，禁用強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情進(jìn)展，待癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時(shí)，能得到及時(shí)診斷，以免漏診和誤診。

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[2]李精明，陳焯文，葉海燕.急性白血病少見(jiàn)的首發(fā)臨床表現(xiàn)25例分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(5):24.

[3]申志強(qiáng).以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過(guò)敏性紫癜24例[J].新醫(yī)學(xué)，2004，35(10)：622.

[4]李鳳華.以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒8例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，4(9):116.

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