李德珍主任醫(yī)師運用麻黃經(jīng)驗

王抗戰(zhàn)，李德珍，蒲成哲

(天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水741000)

李德珍主任醫(yī)師是甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會理事，甘肅中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)文化專業(yè)委員會副主任委員、副秘書長，天水市中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，天水市名中醫(yī)，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師。李老擅長肝病、消化內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥治療，在《中醫(yī)雜志》等國家級、省級期刊發(fā)表論文20 余篇，主持完成市級科研課題3 項，獲天水市科技進步二等獎1 項。

麻黃辛苦溫，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有發(fā)汗、平喘、利水之功。《本草正義》曰:“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機。雖曰解表，實為開肺;雖曰散寒，實為泄邪;肺氣郁窒，治節(jié)無權(quán)，即當(dāng)借其輕揚，以開痹著。”張仲景《傷寒雜病論》中有20 余方均用本品，以之治療傷寒、咳喘、水濕、歷節(jié)、黃疸等疾病。李老臨床運用麻黃多年，將其功能特點概括為“宣、散、通、興”4 個字，認為雖然臨床上麻黃被用作發(fā)汗峻藥，但用之得當(dāng)，配伍有法，治療他病亦收效甚捷，現(xiàn)將臨床用藥體會總結(jié)如下。

1 應(yīng)用范圍

1.1 感 冒

麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺散邪之功。風(fēng)寒感冒，癥見惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，輕咳或不咳，咽癢，鼻塞、流涕、噴嚏，舌正，苔白或微黃，脈浮緊或數(shù)緊，常以荊防敗毒去荊芥加麻黃組方，1 d 1 劑，3 劑后如汗出較多者，麻黃減至6 g，再服3 劑。流感患者體溫較高者，可重用柴胡20～30 g。李老臨床反復(fù)觀察并經(jīng)親身體驗，運用荊防敗毒散或人參敗毒散治療感冒(流感)，加麻黃與否，療效差異較大;加用麻黃能明顯提高療效，迅速改善惡寒發(fā)熱、頭身疼痛等全身中毒癥狀及鼻塞、流涕、咽癢等鼻咽部癥狀，且絕大多數(shù)患者服藥后并無明顯汗出等不良反應(yīng)。風(fēng)熱感冒，癥見發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，鼻塞，流濁涕或清涕，咽癢咽痛，咽部紅腫，輕咳，舌紅或舌邊尖稍紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。初期常在銀翹散基礎(chǔ)上加麻黃，亦能明顯提高療效，表解汗出后可去麻黃，隨證施治。虛人感冒，癥見胸脘痞悶，咳痰食少，乏力，常在參蘇飲基礎(chǔ)上，去蘇葉加麻黃(以6 g 為宜)取效。治療感冒總以解表瀉邪為先，若不加辨證，隨意辛涼或寒涼，令表邪郁閉，久久不解，病勢纏綿，或身楚不已或低熱不退，或胸悶久咳。

1.2 咳 喘

麻黃有宣肺散邪，止咳平喘之功。實證咳喘以宣肺散邪為第一要務(wù);虛證咳喘亦不離止咳平喘。李老臨床常以麻黃配瓜蔞為對藥，治療咳喘之證?！侗阋捉?jīng)驗集》云:“要知栝蔞可寒可熱，不寒不熱，似補似瀉，非補非瀉?！眱伤幣湮?，辛潤相濟，宣降相須，寒溫相宜。如寒邪犯肺所致咳喘，多配桔梗、杏仁、前胡、甘草;若外寒內(nèi)飲，常配細辛、射干、干姜、半夏、五味子、炙甘草;肺熱咳喘，常配石膏、黃芩、桑白皮、杏仁、蘆根、魚腥草、浙貝母、生甘草;外寒里熱，采用麻杏甘石湯作為基礎(chǔ)方加減;久咳不止，可配五味子、款冬花、紫菀、桃仁、罌粟殼、牡荊子、紫金牛。切忌一見咳嗽，便套用西醫(yī)“消炎”概念，見“炎”用涼、見咳止咳，不知宣散，畏麻黃為虎狼，不用或少用，往往冰伏其邪，而致咳喘不止。

1.3 水 腫

急性腎小球腎炎初起眼瞼浮腫，繼則四肢全身皆腫，偏風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌紅，脈滑數(shù)，常以麻黃連翹赤小豆湯加僵蠶、蟬蛻、白茅根、益母草、車前草治療取效;偏風(fēng)寒者，伴惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮緊，常以三拗湯合五苓散取效。兩者麻黃可用至10～15 g，腫消后酌情減量。慢性左心衰竭者以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，癥見呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、乏力或水腫，李老習(xí)用上海名中醫(yī)陳蘇生先生的風(fēng)心保安湯，處方:蜜炙麻黃5 g，桂枝6 g，當(dāng)歸9 g，赤、白芍各9 g，丹參12 g，桃仁9 g，杏仁9 g，遠志5 g，酸棗仁12 g，磁石30 g，茯苓12 g。方中麻黃宣肺活血，通郁利水。慢性右心衰者以體靜脈淤血為主，癥見腹脹、納差、惡心、嘔吐、水腫、肝大、呼吸困難，常用陳修園消水圣愈湯，該方系桂甘姜棗麻辛附子湯加知母而成。方中麻黃通心氣、溫心陽、破堅積，并有利尿作用;桂枝通陽利水;附子強心，細辛散陳寒;加知母育陰化氣，遂成陰陽既濟之功。

1.4 痹 證

《金匱要略·痙濕暍篇》麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》桂枝芍藥知母湯、烏頭湯均有麻黃，開麻黃治療風(fēng)濕、歷節(jié)、痹證之先河，后世《宣明方論》防風(fēng)湯、《類證治裁》薏苡仁湯亦均用麻黃組方。風(fēng)濕熱痹證癥見關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，病及多個關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、惡風(fēng)、苔黃，脈數(shù)，常以麻杏薏甘湯、麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方，加僵蠶、地龍、忍冬藤、蠶砂、滑石等治療，以麻黃宣痹通經(jīng)。風(fēng)寒濕痹癥見關(guān)節(jié)、肌肉冷痛、麻木、重著，得溫則舒，舌淡紅，脈沉，常以烏頭湯為基礎(chǔ)方，加蜂房、地鱉蟲、當(dāng)歸、淫羊藿等治療，方中麻黃配附子(或制川烏)、黃芪，麻黃行表以開泄腠理、逐邪通絡(luò)，附子溫里以振奮陽氣、鼓邪外達，黃芪補氣走表固衛(wèi)，三藥通中寓補，逐邪不傷正，扶正不留邪，共奏溫陽散通之效。加減:苔白膩，頭身重者，加蒼白術(shù)、炒薏苡仁;痹證遷延不愈，氣血不足、肝腎虧虛者，加熟地黃、桑寄生、懷牛膝;寒熱錯雜者，宜桂枝芍藥知母湯加減。

1.5 黃 疸

病毒性肝炎、膽汁淤積性肝炎，血清總膽紅素、直接膽紅素明顯升高;身黃、目黃、尿黃、皮膚瘙癢，倦怠乏力，脘痞納呆，甚者肝脾腫大。經(jīng)用清熱解毒、活血化瘀、運脾化濕等方法治療，黃疸無消退或消退緩慢，總膽紅素、直接膽紅素居高不降者，可在辨證方藥中加麻黃，以麻黃開腠理、暢玄府、逐濕濁，瘀毒從表而出，能明顯提高退黃效果，縮短退黃時間。

1.6 陽痿、遺尿

清代名醫(yī)尤怡稱“麻黃開腠理、使陽氣申泄”，李老以麻黃組方治療感冒，部分性欲淡漠患者述服藥后陽事較前增強，遂悟麻黃有通陽開竅、興陽起痿之功，除肝經(jīng)濕熱遏注不泄，致宗筋痿而不舉者外，凡下元不足、腎氣虧虛之陽痿者，常在五子衍宗丸、二仙湯的基礎(chǔ)上加麻黃、蜂房以提高療效。若因肝氣郁結(jié)，情懷不暢而致陽事不健者，常在逍遙丸、柴胡疏肝散基礎(chǔ)加麻黃、石菖蒲、蜂房、蜈蚣治療。小兒尿床、遺尿者，常以麻黃、蜂房、五味子、五倍子、白芥子各等分研末，茶水調(diào)敷神厥穴取效。

2 使用劑量及注意事項

麻黃使用劑量需因時、因地、因人、因證而異。古有“麻黃不過錢”之說，僅指散劑而言，李老體會外感時病，表實無汗用麻黃當(dāng)以10～15 g 為宜，得汗減量或停用，若素體羸弱，表虛自汗，陰虛盜汗者，當(dāng)忌而不用?！秱摗返?8 條云:“太陽中風(fēng)，脈浮緊，不汗出而煩燥者，大青龍湯主潤之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者不可與服，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！奔宸ㄖ杏衷?“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)、煩燥、不得眠。”急性咳喘、水腫，無論有汗無汗，麻黃發(fā)汗作用的強弱可用石膏來調(diào)節(jié)，汗出而咳喘，石膏的用量大于麻黃，則麻黃就沒有發(fā)汗作用，而僅取其宣肺平喘退腫的效果。石膏與麻黃的比例，臨床亦當(dāng)因人因證而異，慢性咳喘用麻黃，須較長時間使用者，一般以6 g 為宜，同時配伍瓜蔞、甘草可制約麻黃的表散之性。痹證、陽痿用麻黃，常與熟地黃、炙甘草相伍，麻黃用至10 g，較長時間服用，未見溫燥發(fā)汗之弊。

3 病案舉例

例1 患者，女，48 歲，2009 年11 月25 日初診。主訴:惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛、身痛3 d。患者3 d 前不慎受涼，次日晚感全身不適，繼則惡寒，發(fā)熱，體溫38.5 ℃，無汗，頭痛，身痛，鼻塞流涕，咽癢干咳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷:上呼吸道感染，中醫(yī)診斷:感冒，證屬風(fēng)寒外襲肺衛(wèi)。治宜解表宣散。處方:麻黃12 g，防風(fēng)10 g，柴胡20 g，前胡10 g，桔梗10 g，生甘草9 g，羌活12 g，獨活12 g，川芎15 g，枳殼15 g，僵蠶12 g，辛夷12 g，蒼耳子12 g。3 劑，水煎，飯前口服。二診:患者服藥后夜間微似有汗，惡寒發(fā)熱，頭身疼痛基本消失，鼻塞、流涕明顯減輕;原方麻黃減至6 g，柴胡減至15 g，再服3 劑而愈。

按 麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，善于宣肺氣，開腠理，透毛竅而發(fā)汗解表，尤宜風(fēng)寒外郁，腠理密閉無汗之外感風(fēng)寒表實證，本病例以麻黃為主藥，其用量變化也是取效的關(guān)鍵。

例2 患者，男，40 歲，2010 年8 月11 日初診。主訴:疲乏無力，納差，皮膚發(fā)黃2 個月?；颊哂?003年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎，1 個月前因鞏膜、皮膚明顯黃染，乏力嘔惡住某醫(yī)院肝病科，經(jīng)抗病毒、保肝退黃、支持治療3 周，病情緩解出院。出院時肝功能檢查示:總膽紅 素(TBiL)101 μmol/L，直 接 膽 紅 素(DBiL)74.5 μmol/L，谷 氨 酰 丙 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶(ALT)46 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)40 U/L。乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查示:HBsAg(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA＜1 000拷貝/mL。B 超檢查示:肝臟彌漫性病變、脾臟輕度增厚、門靜脈增寬(內(nèi)徑14 mm)。X 線片、心電圖檢查正常。于2010 年8 月11 日前來本院門診就診。癥見:鞏膜、皮膚黃染，疲乏無力，食欲不振，脘痞納差，肝區(qū)不適，尿色深黃，大便稀1 d 1 次，舌苔白，脈沉緩?；颊呱袂?，精神差，慢性肝病面容，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾脅下未及，移動性濁(－)，肝區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。肝功能檢查示:TBiL 95.2 μmol/L、DBiL 84.8 μmol/L、ALT 46 U/L、AST 57 U/L。血小板52×109L－1。乙型肝炎病毒標(biāo)志物、HBV-DNA、B 超檢查與出院結(jié)果一致。西醫(yī)診斷:慢性病毒性乙型肝炎。中醫(yī)診斷:黃疸，證屬濕熱夾瘀、濕重于熱。治宜清熱利濕活血。處方:茵陳100 g，橘紅10 g，杏仁10 g，郁金30 g，赤芍藥30 g，丹參20 g，虎杖15 g，車前子20 g，白茅根20 g，黃芩10 g，藿香10 g，炒大黃10 g，草河車10 g，焦山楂20 g。10 劑，水煎服。復(fù)診時訴乏力、納差較前好轉(zhuǎn)，大便1 d 3 次，質(zhì)稀，黃疸無明顯變化，舌脈同前。上方去草河車、山楂，加麻黃10 g，先后服藥40余劑。2010 年10 月25 日復(fù)查肝功能示:TBiL 21.2 μmol/L、DBiL 15. 1 μmol/L、ALT 32 U/L、AST 32 U/L。繼以益氣健脾，活血化痰收功。2011 年2 月復(fù)診，諸癥未發(fā)，復(fù)查肝功能基本正常。

按 麻黃醫(yī)者多用于風(fēng)寒感冒、咳嗽氣喘、風(fēng)水水腫、痰核等，用于治療黃疸者較少。本病例初期治療以常規(guī)清熱解毒、運脾化濕為主，效果不顯，后加麻黃起到開腠理、濕毒從毛竅外散之用，并通調(diào)水道，下輸膀胱，更助利濕退黃。