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      老年空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球10例臨床分析

      2012-01-24 08:43:09焦麗霞
      中外醫(yī)療 2012年29期
      關(guān)鍵詞:曲菌曲霉菌空洞

      李 智 張 喆 焦麗霞

      吉林省四平結(jié)核病防治中心,吉林四平 136001

      肺曲菌病是曲菌屬引起的肺部感染性疾病,肺曲霉菌球(又稱曲霉腫)是肺曲霉病其中的一種類型。肺曲霉病主要由煙曲霉菌引起,該真菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病,曲菌屬廣泛存在自然界,空氣中到處有其孢子,如大量吸入可發(fā)病。肺霉菌球系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖,蓄積,與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝集成曲菌腫。本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等有空洞性病變者,其中以肺結(jié)核多見。臨床癥狀可有刺激性咳嗽、常反復(fù)咯血甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。X線胸片顯示:在原有的慢性空洞內(nèi)有一球形影,隨體位改變而在空洞內(nèi)移動。目前,老年肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)在全球呈上升趨勢,空洞型肺結(jié)核患者繼發(fā)曲菌球并不少見。為提高對該病的認(rèn)識,筆者回顧性分析2005—2010年收治的10例老年空洞型肺結(jié)核伴曲菌球病例,現(xiàn)將臨床資料分析如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      該院從收治的老年空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲霉菌球感染共10例。男7例,女3例,男,女比約7∶3,80歲以上患者占2例,60~70歲患者5例,70~80歲患者3例,平均年齡為68歲。7例繼往有肺結(jié)核患病史或結(jié)核病患者接觸史,5例近期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或多種抗生素;3例無明顯誘因。病程<2個月者7例,最長者達(dá)6個月。

      1.2 真菌檢查方法

      連續(xù)3d晨起漱口后咯出首痰,采用葡萄糖蛋白胨液體培養(yǎng)基,玉米-吐溫80瓊脂培養(yǎng)基以及血清培養(yǎng)基,經(jīng)培養(yǎng)陽性后再經(jīng)進(jìn)行真菌分型鑒定。纖維支氣管鏡可直接取痰行痰培養(yǎng)及氣管肺泡沖洗液培養(yǎng)。

      2 結(jié)果

      2.1 癥狀與體征

      刺激性咳嗽、反復(fù)頑固咯血70%,主要為痰中帶血,大咯血1例,發(fā)熱、乏力40%、多為低熱;胸腔積液1例;明顯消瘦、雙下肢浮腫2例;呼吸急促、呼吸困難1例。

      2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

      血沉快100%,痰涂片抗酸桿菌陽性率20%,結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率40%,真菌培養(yǎng)陽性率30%,支氣管肺泡沖洗液中真菌培養(yǎng)陽性率70%,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高占60%,血色素降低占50%。

      2.3 X線檢查

      6例患者空洞位于上肺,其余4例分別位于中葉內(nèi)側(cè)段,下葉背段及后基底段??斩磧?nèi)有球形陰影,隨體位變化而移動,空洞上部有新月狀透光區(qū),曲菌球周圍有透光環(huán);部分表現(xiàn)為空洞內(nèi)塊影,形態(tài)不規(guī)則,密度欠均勻。CT表現(xiàn)與胸片相似。

      2.4 伴發(fā)疾病

      主要為呼吸系統(tǒng)疾?。?0%),心腦血管疾?。?0%),糖尿?。?0%),貧血、低蛋白血癥(40%)。30%的患者有2種以上伴發(fā)癥。

      2.5 纖維支氣管檢查

      近端支氣管腔內(nèi)灰白色或咖啡色桑椹樣新生物,部分阻塞管腔,活檢證實(shí)為曲霉菌;支氣管肺泡沖洗液培養(yǎng)為曲霉菌生長。

      2.6 治療及預(yù)后

      霉菌球的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血,如條件允許可手術(shù)治療;支氣管動脈栓塞可用于大咯血治療;藥物治療,支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥物或口服抗曲霉菌藥物。此10例患者明確診斷后均因年齡較大,體質(zhì)弱等原因未行肺部病灶切除術(shù),而以內(nèi)科藥物治療為主。在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上可加用兩性霉素B治療時(shí)應(yīng)先從小劑量開始應(yīng)用,逐漸增加至有效劑量。開始以1~5mg(或0.02~0.1mg/kg)給藥,溶解在500mL葡萄糖液體中靜滴,以后視耐受情況每日或隔日增加5mL,直至0.5~1.5 mg/(kg·d),總量2~4g。主要不良反應(yīng)畏寒、發(fā)熱、、腎功能損害。如不良反應(yīng)重不能耐受可應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體,其腎毒性小,主要適用已有腎功能損害者,劑量為5mg/(kg·d)。伊曲康唑注射液,成人劑量為2d用量200mg/次,靜脈滴注,2次/d;第3天后改用伊曲康唑膠囊0.2g,2次/d,1個月后減量為0.2g,1次/d,口服2~4個月。無禁忌癥的6例患者分別經(jīng)纖維支氣管鏡向空洞內(nèi)注入伊曲康唑注射液2~5次。痰結(jié)核菌陽性的患者同時(shí)灌注抗結(jié)核藥物治療。住院平均2個月,均好轉(zhuǎn)出院。治療過程中的主要不良反應(yīng):藥物性肝炎、藥物性皮疹、胃腸道反應(yīng),以抗結(jié)核藥物所致不良反應(yīng)為主。規(guī)范治療后,咯血、發(fā)熱1~2周內(nèi)恢復(fù)正常者為50%,3~6周者90%,少數(shù)達(dá)8周以上,真菌培養(yǎng)及抗酸桿菌涂片均轉(zhuǎn)陰。復(fù)查胸片5例空洞縮小,2例閉合,曲菌球完全吸收8例。

      3 討論

      肺曲菌球是曲菌病的一種常見臨床類型,多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等有空腔的病變中,以結(jié)核性空洞最多見。其結(jié)果主要引起肺組織慢性炎癥。肺結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球生成的原因可能有:①長期應(yīng)用利福平或喹諾酮類抗生素等抑制了局部菌群,為曲菌球的發(fā)生提供了有力的生長環(huán)境;②長期應(yīng)用激素及廣譜抗菌素,機(jī)體對真菌的免疫力下降;③出血壞死組織為曲菌的生長提供了良好的營養(yǎng)物。

      對于既往有肺結(jié)核史或正在接受抗結(jié)核治療的老年空洞型肺結(jié)核患者,如反復(fù)咯血或低熱應(yīng)特別警惕該病。該組大部分患者有長期的肺結(jié)核病史反復(fù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素或多種抗生素;其臨床癥狀輕微,主要是痰中帶血和低熱,其影像學(xué)特征較易掌握,對該病的診斷有較高的價(jià)值。細(xì)菌學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵,但痰培養(yǎng)的陽性率低,需反復(fù)多次,必要時(shí)可通過支氣管活檢以及支氣管肺泡灌洗液檢查提高該病的診斷率。該病主要應(yīng)與結(jié)核球液化、癌性空洞或空洞內(nèi)的血凝塊相鑒別,此時(shí)痰的脫落細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查及細(xì)菌學(xué)檢查是必須的。對于長期使用激素或抗生素等免疫力低的病例,還應(yīng)注意排除其他臟器的真菌、結(jié)核菌播散。

      該病療程長,但療效及預(yù)后好,兩性霉素B及伊曲康唑是有效的抗曲霉的藥物,抗真菌治療的療程應(yīng)在15個月左右。經(jīng)纖維支氣管鏡空洞內(nèi)注入該藥可明顯增加抗曲霉菌藥物的局部濃度,縮短療程。老年人的抗癆治療不應(yīng)忽視,應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物的種類及劑量的個體化,適當(dāng)延長療程。在此期間應(yīng)定期進(jìn)行肝功、腎功檢查,適當(dāng)選用保肝藥物,國內(nèi)已有較多手術(shù)治療肺曲菌的報(bào)道,結(jié)論是安全可靠、治愈率高且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。該組均為老年患者,基礎(chǔ)病多,手術(shù)耐受性差,不宜手術(shù)治療。從該組患者的治療效果看,保守治療也可達(dá)到臨床治愈的目的。

      總之,老年空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球感染隨著老年結(jié)核病人的不斷發(fā)現(xiàn)有逐漸增多的趨勢。應(yīng)通過多種檢查手段及早明確診斷,治療上應(yīng)兩種疾病同時(shí)兼顧,結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個性化的治療能早期診斷,合理化療,可獲得理想的治療效果。

      [1]劉又寧.肺部真菌感染的藥物[M]//現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展:呼吸內(nèi)科分冊,2006.

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