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    針刺方向、角度、深度與偏頭痛針刺療效的關(guān)系

    2012-01-24 06:18:48余曉璐范剛啟
    針灸臨床雜志 2012年8期
    關(guān)鍵詞:進針偏頭痛頭痛

    余曉璐,范剛啟

    (1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,江蘇南京210046;2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院,江蘇南京210001)

    針刺治療偏頭痛具有一定療效,其療效受偏頭痛疾病因素(含偏頭痛亞型、病程長短、病情輕重、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)疾病、遺傳背景等)、非疾病因素(如工作、生活及經(jīng)濟環(huán)境、性格等),針刺因素中的針刺時機、穴位配伍、針刺方向、角度、深度、針刺工具等多因素的影響。為進一步提高針刺療效,必須對這些影響療效的多因素進行系統(tǒng)分析,在此基礎(chǔ)上,方能進行系統(tǒng)設(shè)計,對針刺治療方案進行初步優(yōu)化,達到提高療效的目的。針刺的方向、角度、深度,是針刺療法、針刺操作(以下或簡稱針法)中最基本、最核心內(nèi)容之一,是任何一種針刺方法、針刺療法在任何狀態(tài)下都不能回避的。研究表明,偏頭痛針刺療效與針刺的方向、角度、深度關(guān)系密切[1],為優(yōu)化偏頭痛針刺治療方案,必須對針刺方向、角度、深度與針刺療效的關(guān)系進行系統(tǒng)分析,現(xiàn)從偏頭痛疾病因素、穴位、針刺工具、針刺的方向、角度、深度與療效方面作分析。

    1 偏頭痛疾病因素與針刺方向、角度、深度

    1.1 頭痛部位

    偏頭痛的頭痛部位顳部多見,也可同時或單獨發(fā)生于枕部、額部、頂部,可以在一側(cè)(60%),亦可以雙側(cè)(40%)。根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過、主治所及規(guī)律,多采取循經(jīng)局部取穴或遠部取穴治療。循經(jīng)局部取穴方面,顳部頭痛多取少陽經(jīng)穴如率谷、頷厭、風池,多斜刺0.5~1.0寸,風池穴針尖對準鼻尖方向直刺0.8~1.0寸,體穴選雙側(cè)的曲泉、太沖、行間,多直刺 1.0~1.5寸[2]。也有使用透穴刺法,選絲竹空透率谷或太陽透刺率谷,透刺的深度大約在1~1.5寸[3]。頂部痛選四神聰透刺百會、太沖透刺涌泉[3]。枕部痛選患側(cè)風池、天柱、太陽、率谷等穴,風池、天柱直刺約1.0~1.5寸[4]。選百會、太陽、風池、合谷、足三里治療前額部及眉棱骨疼痛,百會進針0.5寸,針尖朝后,太陽進針0.3~0.5 寸,針尖向前方,風池進針 0.5 ~0.8 寸,針尖朝向鼻尖方向,合谷、足三里直刺進針1寸[5]。馬蘭萍[6]單獨使用中脘穴治療前額痛,直刺30~40 mm。

    對頭痛部位與針刺的方向、角度、深度的關(guān)系,與針刺療效的關(guān)系研究,目前尚缺乏系統(tǒng)設(shè)計及療效對比觀察。

    1.2 偏頭痛亞型

    目前國際頭痛學會頭痛分類委員會將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征、視網(wǎng)膜性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥、可能偏頭痛等6個亞型。偏頭痛亞型不同,其發(fā)病機制各有不同,治療方案亦各不相同。針刺選穴、方向、角度、深度也應不同。一般的臨床研究較少對偏頭痛進行亞型分型,或僅簡單地分為無先兆的偏頭痛、有先兆偏頭痛、月經(jīng)期偏頭痛。治療無先兆偏頭痛,韓林等[7]選用絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風池透風池,進針深度約1.5寸。張琰等[8]采用針刺百會、神庭、本神、率谷平刺法治療無先兆偏頭痛,進針角度小于15°,針刺深度為0.5 ~0.8 寸。王成果等[9]用夾脊穴治療月經(jīng)期偏頭痛,用1.5寸長毫針針身與皮膚呈75°角,針尖對著椎體斜刺,刺人1寸左右。

    對偏頭痛亞型與針刺方向、角度、深度及針刺療效的關(guān)系研究,目前處于空白。

    1.3 頭痛程度、病程

    偏頭痛的頭痛程度(輕重)及病程(長短),在一定程度上左右著針刺的方向、角度、深度,特別是針刺深度。從理論上分析,頭痛程度輕、病程短,進針深度相應表淺;疼痛程度重、病程長或頭痛頑固,進針深度相應較深,必要時配合刺絡(luò)放血等其他治療[10]。但文獻分析表明,總的說來,對頭痛程度、病程長短與針刺方向角度深度的關(guān)系、與針刺療效的關(guān)系,目前的研究基本空白,缺乏系統(tǒng)的嚴格的對比性研究。

    1.4 發(fā)作期、緩解期

    偏頭痛發(fā)作期針刺治療偏于止痛,緩解期針刺治療偏于預防復發(fā)。對偏頭痛發(fā)作期的治療,一般主張,針灸治療偏頭痛,一般應在疼痛發(fā)作之初、痛勢未甚時及時治療,效果往往更佳。偏頭痛發(fā)作期、緩解期的針刺治療,應各有其針刺的方向角度深度規(guī)律,但目前的研究空白。

    2 穴位與針刺方向、角度、深度

    穴位的針刺方向、角度、深度與偏頭痛的針刺療效密切相關(guān),茲選取在偏頭痛治療中應用較多的穴位進行討論。

    2.1 頭面部穴位

    太陽、百會、絲竹空、印堂是頭面部穴位中治療偏頭痛頻率較高的幾個穴位[11]。絲竹空當眉梢凹陷處,一般平刺0.5~1.0寸。絲竹空透刺率谷,進針約3寸,使針感擴散到整個顳部,《素問》載:“頭痛及重者,先刺頭上兩額兩眉間出血”,針刺印堂,向下針刺0.3~0.5寸,或用三棱針點刺出血,或神庭透刺至印堂[12]。百會平刺 0.5 ~ 0.8 寸[13],或向四神聰透刺[12]。太陽穴透刺與直刺的療效比較,結(jié)果不一[14]。缺乏不同方向透刺(太陽透向率谷、透向下關(guān)、透向絲竹空、透向上星)的療效比較研究。

    2.2 頸項部穴位

    風池、風府穴應用頻率很高[11]。針刺風池時多針尖微向下,向鼻尖方向或下頜方向直刺0.5~0.8寸,或平刺透風府。鄧偉哲等[15]深刺風池,針尖刺向眼內(nèi)眥,深度可達45~55 mm。風池深刺與淺刺療效比較研究,其結(jié)論不一[11,14]。缺乏風池穴直刺與斜刺(刺向風府或翳風)及不同方向斜刺間的療效比較。

    2.3 四肢軀干部穴位

    根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴辨證及臟腑辨證,在頭痛局部取穴同時,多循經(jīng)遠部取穴。合谷、列缺、外關(guān)、太沖等是四肢軀干部的常用穴位[11]。合谷一般直刺 0.5~0.8寸[16~17]。陳朝明等[18]針刺列缺向上斜刺 0.2 ~ 0.3寸。太沖直刺0.5 ~0.8 寸或0.8 ~1.0 寸[19]、0.5 ~1寸[17],針刺時針尖稍向上斜刺。王成果等[9]選夾脊穴為主治療月經(jīng)性偏頭痛,針尖對著椎體斜刺,針身與皮膚呈75°,刺入1寸左右,使針感沿脊柱上下傳導或沿肋骨傳導。四肢軀干部穴位針刺的不同方向、角度、深度的療效比較研究,目前基本空白。

    3 針刺方向與療效

    傳統(tǒng)意義上的針刺方向,一般包括兩個方面:一是針刺方向與經(jīng)脈循行方向有關(guān),即順刺或逆刺;二是與病灶有關(guān),即針向病灶。另外,針刺的方向尚與穴位及針刺的角度、深度密切相關(guān)。

    腕踝針及浮針療法均平刺進針、針向病所、留針在淺筋膜。腕踝針治療偏頭痛根據(jù)頭痛的部位,前額痛取上1、上2,側(cè)頭痛取上3、上 4,后枕痛取上5、上6,巔頂痛取上1、上6,針向肘腕方向[20]。浮針療法治療頭痛,選太陽、頭維、豐隆為主穴,在穴位上方或下方3 cm處為進針點,針向頭痛部位。針刀治療偏頭痛時選擇樞椎棘突作進針點,并左右旁開約1 cm有壓痛處各選一治療點。針體與枕骨垂直刺入[21]。以上3種針刺方法均有共同的特點,就是“針向病所”,針刺方向均朝向頭痛部位。顳三針屬于局部取穴的一種,用平刺法,針尖向下,進針深度為0.8~1寸[22]。透穴刺法常被用于治療偏頭痛,不同于普通的針刺,透穴刺法針刺時針尖朝向頭痛部位等特定穴位,進針深度較深,刺激量較大。如顳部疼痛者絲竹空透刺率谷或太陽透刺率谷、太陽透角孫、丘墟透申脈[23]。

    4 針刺角度與療效

    依針刺角度大小可分為平刺、斜刺(又可細分為不同角度的斜刺)、直刺。角度不同,針刺療效應隨之變化?,F(xiàn)以太陽穴為例,探討針刺的角度與針刺治療偏頭痛的聯(lián)系。因太陽穴位于偏頭痛最常見疼痛部位——顳部,故其應用頻率極高。孫朝輝等[23]選太陽穴平刺透刺頭維,若伴見耳鳴、聽力減退者太陽透頰車或大迎。陳海鷗[24]斜刺太陽穴,針尖斜向率谷方向,刺深約0.5寸,使同側(cè)顳部有脹痛感。單新文[12]直刺太陽穴,進針1寸左右,捻轉(zhuǎn)得氣后,退針至皮下,沿皮透刺率谷穴,進針1.5~2寸,使針感擴散至同側(cè)顏面部。Zhou等[25]直刺太陽穴治療肝陽上亢型偏頭痛。太陽穴透刺與直刺的療效比較,結(jié)果不一[14]。目前缺乏平刺、不同角度斜刺及直刺的療效比較研究。

    5 針刺深度與療效

    “病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”(《素問·刺要論》),針刺深淺以此為原則。同時,一方面,穴位因針刺的深淺而表現(xiàn)為不同的主治;另一方面,因針刺的深淺而表現(xiàn)為療效的差異。什么樣的針刺深度才能獲得相對最佳的偏頭痛治痛效應呢?以風池穴為例,多篇文獻觀察了風池穴不同刺深與偏頭痛針刺療效的關(guān)系。如謝科[26]針刺風池穴針尖向脊柱方向斜刺約0.8寸;如風池刺深0.8~1.2寸,針尖朝向鼻尖[27],如進針 1~2寸,針尖微下,向鼻尖斜刺[28];針尖微下,向鼻尖方向斜刺 1 ~1.5 寸[29];又如進針約1.5寸,稍捻轉(zhuǎn)得氣后將針尖退至皮下再刺向?qū)?cè)風池穴[30];深刺風池穴(45~55 mm),療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺(20 ~ 25 mm)[15,31]。上述報道,風池穴的不同刺深治療偏頭痛,均獲得了較好的療效。

    6 針刺工具與針刺方向、角度、深度的關(guān)系

    使用不同的針具針刺治療偏頭痛,針刺的方向、角度、深度自然會不一樣,毫針是應用最廣泛的一種針刺工具,針刺的深度可以從0.5寸到3寸甚至更長,可以應用于身體任何一個部分,針刺的方向、角度、深度也是多變的。浮針的結(jié)構(gòu)、針刺法與傳統(tǒng)的毫針明顯不同,一般是選擇距離頭痛最明顯的部位3 cm處,針尖朝向頭痛的部位,平刺進針,進行掃散后,拔出套管針的不銹鋼針芯,將塑料軟管留置皮下。梅花針叩刺治療偏頭痛,選擇阿是穴以及患側(cè)頭部少陽經(jīng)扣刺,垂直叩擊在皮膚上,叩刺的深度視患者年齡、病情不同而定,可分為弱刺激、中刺激和強刺激。病程短、病情輕的以較輕力度,扣刺深度較淺,叩至皮膚潮紅微出血為度;病程長、病情重的扣刺深度深,重叩皮膚出血為度[32]。也有在頭痛側(cè)的上頸部找尋壓痛點進行叩刺,叩至潮紅,并有微出血,結(jié)合拔罐法,使其出血3 ml[33]。穴位注射的深度、方向、角度與毫針針刺相同,姜進平等[34]采用穴位注射治療偏頭痛,主穴取風池、陽輔、外關(guān),針對不同的偏頭痛臨床病情表現(xiàn)選擇不同的穴位,深約0.5~1寸。電針針刺的方向、角度、深度與毫針刺法略有不同[35]。穴位埋線一般直刺深達肌層。還有在C1棘突下方進針,在C1水平(相當于頸夾脊位置)放置電極,以持續(xù)刺激穴位,深度一般不進入頸部筋膜,用來治療頑固性偏頭痛[36]。

    7 小結(jié)

    據(jù)中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組編寫的“中國偏頭痛診斷治療指南”稱,針灸治療偏頭痛,其“安全性已經(jīng)得到了廣泛地認同”,“可能有一定的療效”。筆者認為,除進行多中心、大樣本、隨機、對照、盲法研究,以進一步確認針刺治療偏頭痛療效外,大力開展針刺手法與針刺效應關(guān)系的研究,規(guī)范針刺手法,應是研究的重點之一。在針刺手法中,針刺的方向、角度、深度無疑是最重要的。這是因為,針刺的方向、角度、深度,是針刺療法、針刺操作(針法)中最基本、最核心的內(nèi)容之一,是任何一種針刺方法、針刺療法在任何狀態(tài)下都不能回避的。而且,研究業(yè)已表明,偏頭痛針刺療效與針刺的方向、角度、深度關(guān)系密切[1]。

    國外的大型研究[37],將淺刺作為安慰針刺或偽針刺與常規(guī)針刺進行對照,并對穴位與非穴位的療效進行比較,研究結(jié)論初步認為深刺與淺刺法療效相當,穴位與非穴位療效相當。這一研究結(jié)論,在一定程度上顛覆了傳統(tǒng)針灸學理論,引發(fā)了國內(nèi)較大的震動。筆者認為,一方面,針刺手法與偏頭痛針刺效應的關(guān)系是很復雜的,明·汪機云:“針灸之法,難不在穴,在手法爾”,這一初步結(jié)論只是提示了針刺深度與偏頭痛療效兩者關(guān)系的冰山一角,不能輕易地否定這一結(jié)論的科學性,因為其結(jié)論可以用針刺鎮(zhèn)痛的淺筋膜機制予以較好地解釋[38];另一方面,這一結(jié)論是較為片面的,因為這一研究忽略了任何一個針刺方法都不可避免的對針刺的方向、角度的控制和分析,在影響偏頭痛針刺療效的針刺因素中,除針刺深度外,針刺方向、角度無疑亦是最重要的因素之一。與國外的這兩項研究相類似,國內(nèi)關(guān)于針刺手法,特別是關(guān)于針刺方向、角度、深度與偏頭痛針刺效應關(guān)系的研究,結(jié)論各不一致,或相互矛盾。這一現(xiàn)象,提示針刺手法與偏頭痛針刺效應研究的復雜性、重要性及迫切性。

    在針刺手法特別是針刺的方向、角度、深度與偏頭痛針刺效應關(guān)系的研究中,進行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計,規(guī)范針刺手法,無疑是非常重要的。文獻分析發(fā)現(xiàn),針刺治療偏頭痛的報道,對于針刺的方向、角度、深度,或沒有敘述,或敘述不完整,或敘述不規(guī)范、不標準、不一致,無法進行分析及準確的療效比較。另外,關(guān)于偏頭痛療效的評價,應準確選用發(fā)作期、緩解期各自的量表,筆者建議應遵循中國偏頭痛診斷治療指南或國際頭痛學會等權(quán)威部門推薦的評定標準進行。

    針刺的方向、角度、深度,三位一體,具有不可分割性,但為了研究的需要,絕大多數(shù)研究將其分裂開來,進行單因素研究。這種研究方法,可能導致研究結(jié)論的偏頗或片面性。筆者建議可以選用多因素系統(tǒng)研究法,這樣,即可系統(tǒng)研究針刺的方向、角度、深度與針刺效應的關(guān)系,又可對針刺的方向、角度、深度進行初步優(yōu)化,以進一步提高偏頭痛針刺療效,具體思路可參閱有關(guān)文獻[39]。

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