P DC A循環(huán)法在提高兒科病房護(hù)理滿意度的應(yīng)用

姬長(zhǎng)芹

濟(jì)南市兒童醫(yī)院內(nèi)二科，山東濟(jì)南 250022

DCA循環(huán)，也稱戴明環(huán)，是美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明首先提出的。這個(gè)循環(huán)主要包括4個(gè)階段：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理和8個(gè)步驟。8個(gè)步驟是4個(gè)階段的具體化。它是全面質(zhì)量管理所要遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。目前這種方法被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項(xiàng)工作中，現(xiàn)對(duì)該院2011年7—12月住院患兒進(jìn)行PDCA循環(huán)法的管理后的滿意度調(diào)查進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科是呼吸內(nèi)科，設(shè)制床位43張，護(hù)士13名，均為女性，平均年齡33.1歲，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士6名；本科7名，專科5名，中專1名。實(shí)行6 d工作制床位與護(hù)士比是1：0.4。

2 PDCA循環(huán)法管理方法

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 ①對(duì)象：對(duì)在院病人及出院病人進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意率90%，對(duì)護(hù)理技術(shù)滿意率是89%，對(duì)護(hù)理知情滿意率85%，對(duì)健康教育滿意率88%，對(duì)疾病知識(shí)講解滿意率70%。②對(duì)護(hù)理缺陷和糾紛，進(jìn)行分類、分析、總結(jié)。

2.1.2 原因分析 ①對(duì)小兒靜脈穿刺技術(shù)家長(zhǎng)要求高。護(hù)理工作的主要技術(shù)是靜脈穿刺，目前在中國(guó)患者評(píng)價(jià)護(hù)理水平優(yōu)劣的主要方面仍然是靜脈穿刺技術(shù)，這也是發(fā)生護(hù)理糾紛的主要原因。由于呼吸科小兒比較胖，尤其滲出性體質(zhì)的患兒較多，所以3個(gè)月~1歲的患兒較多，此階段患兒手腳血管較深，不宜穿刺且難看護(hù)，頭皮靜脈較細(xì)，管腔小，穿刺難度比較大;在接受穿刺時(shí)患兒不能好好配合;部分患兒由于疾病原因病程較長(zhǎng)，喘息患兒容易反復(fù)發(fā)作，穿刺較多，血管條件差;家長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士的不信任均可導(dǎo)致穿刺時(shí)有可能一、二針甚至更多次都會(huì)失敗，使家長(zhǎng)往往不能接受而會(huì)產(chǎn)生過(guò)激情緒。造成護(hù)理工作的不滿意。

②未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，造成糾紛、差錯(cuò)和事故。由于兒科液體要求準(zhǔn)確、藥物劑量要求精確，偏大或偏小一點(diǎn)都會(huì)影響到治療效果。所以需要非常專心和細(xì)心，護(hù)士配藥或更換液體時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，發(fā)生加錯(cuò)藥物。呼吸科患兒特別注意液體量，過(guò)多會(huì)造成心衰、急性肺水腫。更換后執(zhí)行護(hù)士未及時(shí)簽字而詢問(wèn)家長(zhǎng)，造成家長(zhǎng)的不信任，制造不必要的麻煩，有時(shí)陪護(hù)家長(zhǎng)不固定，對(duì)治療不能完全了解，容易導(dǎo)致重復(fù)輸注，而最后往往多是被患兒家長(zhǎng)先發(fā)現(xiàn)，后果或輕或重，都會(huì)發(fā)生糾紛。也是近幾年護(hù)理差錯(cuò)賠償最多的一個(gè)方面。

③藥物外滲引起局部皮膚壞死、留置針膠貼、膠布過(guò)敏引起皮膚破潰。呼吸科患兒的特點(diǎn)是體質(zhì)較胖發(fā)生滲漏后不易觀察；患兒液體較少，更換液體頻繁，所以輸液階段護(hù)士巡視觀察不夠，藥物外漏后沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)破潰較大范圍腫脹，尤其是輸注刺激性較強(qiáng)的藥物，如夫西地酸鈉、多巴胺、甘露醇、萬(wàn)古霉素等，一旦外漏，有可能出現(xiàn)局部皮膚壞死，有時(shí)患兒出院時(shí)皮膚壞死未愈，造成家長(zhǎng)的擔(dān)心和不滿。藥物知識(shí)缺乏，外滲后不能積極處理，造成不可彌補(bǔ)的后果，這也是臨床工作中引發(fā)糾紛的另一個(gè)主要原因。呼吸科有部分過(guò)敏體質(zhì)的孩子,由于夏季出汗較多，由于患兒穿刺困難家長(zhǎng)怕留置針脫落,家長(zhǎng)要求粘貼膠布，膠布過(guò)多出汗后易出現(xiàn)皮疹、皮膚破潰、糜爛，有些家長(zhǎng)不理解，也是造成不滿意的一個(gè)方面。

④輸液管道脫落而造成患兒血液和藥液丟失：當(dāng)患兒過(guò)度活動(dòng)時(shí)輸液接頭或穿刺針有可能脫出；陪人制度的執(zhí)行，一個(gè)家長(zhǎng)看護(hù)患兒，護(hù)士工作繁忙生活護(hù)理不可能協(xié)助到位，也是造成輸液管道脫落的主要原因；導(dǎo)管脫落會(huì)導(dǎo)致患兒血液和藥物較大量丟失，使家長(zhǎng)產(chǎn)生緊張和恐懼。另一方面，兒科多采取靜脈留置針輸液。如果跟家長(zhǎng)溝通講解不全面，患兒將留置針自行抓脫，家長(zhǎng)、護(hù)士都沒(méi)有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也會(huì)出現(xiàn)穿刺部位出血較多，引起家長(zhǎng)的不滿。

⑤藥物知識(shí)缺乏：隨著治療藥物種類的增多，有些藥物的使用注意事項(xiàng)、副作用及配伍禁忌護(hù)士不能全面掌握。臨床工作中常常會(huì)碰到更換的前后兩組藥物在輸液管內(nèi)發(fā)生絮狀物、沉淀等，大多由家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。雖然現(xiàn)在輸液裝置非常精密，部分藥物雖說(shuō)不一定輸入患兒體內(nèi)，但家長(zhǎng)不能理解，不能消除家長(zhǎng)的恐慌和不滿，況且法律對(duì)輸液微粒的規(guī)定及造成后果輕重所承擔(dān)的責(zé)任沒(méi)有非常明確的規(guī)定。

⑥輸液速度不合適：在給患兒輸上液體后護(hù)士沒(méi)有按要求控制滴速，或者對(duì)家長(zhǎng)告知不到位，家長(zhǎng)自行將滴速調(diào)節(jié)過(guò)快，致使在短時(shí)間內(nèi)患兒輸入液體過(guò)多出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)，患兒易出現(xiàn)哭鬧煩躁等不良反應(yīng)，過(guò)慢抗生素達(dá)不到藥效易引起家長(zhǎng)的不滿。

⑦錯(cuò)誤的收費(fèi)：由于各種原因造成重復(fù)收費(fèi)的情況。當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)并核實(shí)后，會(huì)產(chǎn)生不信任感，由于護(hù)士接觸病人最多，而家長(zhǎng)往往把對(duì)患兒疾病轉(zhuǎn)歸較慢治療不順利的不滿情緒、焦慮、質(zhì)疑轉(zhuǎn)化成憤怒發(fā)泄在護(hù)理人員身上。造成家長(zhǎng)不滿意。

⑧新時(shí)代的護(hù)理人員性格特點(diǎn):新時(shí)代的年輕人，大多數(shù)是獨(dú)生子女，有非常強(qiáng)的個(gè)性，有他們的特點(diǎn)同時(shí)也有相應(yīng)的弱點(diǎn)。獨(dú)生子女大多在家比較嬌慣，個(gè)性太強(qiáng)，容易以自我為中心，缺乏愛(ài)心，不能忍耐，缺乏換位思考的能力。畢竟護(hù)理工作還是屬于服務(wù)性質(zhì)，沒(méi)有四心做不好護(hù)理工作。同時(shí)現(xiàn)在獨(dú)生子女較多，所以家庭重心在孩子身上，這也是護(hù)理工作的難點(diǎn)；也是造成護(hù)理工作不滿意的一個(gè)重要方面。經(jīng)調(diào)查對(duì)年長(zhǎng)的護(hù)士滿意率高過(guò)年輕護(hù)士，當(dāng)然原因很多，技術(shù)和服務(wù)是主要的方面。

⑨實(shí)習(xí)護(hù)士的工作：護(hù)理帶教工作是護(hù)理工作的一部分，實(shí)習(xí)護(hù)士的工作也是造成家長(zhǎng)不滿的一個(gè)重要原因。由于有時(shí)帶教不嚴(yán)格、學(xué)生操作不熟練、不能嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、遇到問(wèn)題不能有效的應(yīng)對(duì)、兒科穿刺的難度、患兒的不配合、不能有效的與家長(zhǎng)做好溝通，還有初入社會(huì)心理素質(zhì)差都容易造成患兒家長(zhǎng)的不滿意。還有初到臨床工作，都有躍躍欲試的想法，急于求成結(jié)果常常事與愿違，造成家長(zhǎng)不滿。

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 提高靜脈穿刺水平 靜脈穿刺是護(hù)理工作中最基本的操作，鼓勵(lì)年輕護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間到輸液中心練習(xí)，提高穿刺水平，鍛煉心理素質(zhì)。呼吸科患兒穿刺難度大，大家經(jīng)常交流穿刺體會(huì)，互相學(xué)習(xí)融洽了同事關(guān)系，提高了穿刺水平。醫(yī)院靜脈穿刺流程上規(guī)定年輕護(hù)士1人只穿刺1次，失敗后立即向家長(zhǎng)道歉并請(qǐng)高年資護(hù)士穿刺，高年資護(hù)士穿刺2次，失敗后主動(dòng)向患兒家長(zhǎng)致歉并安慰患兒，立即請(qǐng)上級(jí)護(hù)士或其他護(hù)士重新穿刺，避免激化矛盾引發(fā)糾紛，同時(shí)也是對(duì)年輕護(hù)士的保護(hù)，以免影響以后的職業(yè)生涯。

2.2.2 嚴(yán)格查對(duì)制度及嚴(yán)格遵守操作流程 要求護(hù)士嚴(yán)格做好“三查七對(duì)”，提高查對(duì)意識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查年輕護(hù)士的操作，護(hù)理部每月大檢查操作規(guī)范。加強(qiáng)了大家的規(guī)范化程度，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。加強(qiáng)責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)，減少護(hù)理工作扁平化，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己病人的治療及護(hù)理全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士全面、全程負(fù)責(zé)，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.2.3 加強(qiáng)巡視確保輸液安全 嚴(yán)格按照藥物性質(zhì)、患兒年齡、醫(yī)囑控制滴速，防止過(guò)快或過(guò)慢，以免影響治療效果。反復(fù)告知家長(zhǎng)不能擅自調(diào)節(jié)輸液速度及后果，告知家長(zhǎng)此年齡階段及本科室患兒的疾病特點(diǎn)及輸液時(shí)注意適當(dāng)限制患兒肢體活動(dòng)，特殊藥物注意觀察，責(zé)任護(hù)士做到心中有數(shù)。一旦發(fā)生滲漏、皮膚過(guò)敏情況及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生，采取有效的處理措施，并做好家長(zhǎng)及患兒的安撫工作，及時(shí)檢查處理效果，將危害降到最低程度。

2.2.4 加強(qiáng)藥物的學(xué)習(xí) 目前新藥越來(lái)越多，藥物之間的配伍變化越來(lái)越復(fù)雜，更新藥物配伍禁忌表并貼于治療室醒目的地方，以便隨時(shí)查用。對(duì)有禁忌的兩組藥物輸注之間用生理鹽水沖管或更換輸液器，尤其一些中成藥物不易提純，成份復(fù)雜易與其他藥物發(fā)生反應(yīng)，輸注時(shí)特別注意觀察。

2.2.5 加強(qiáng)收費(fèi)管理 嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)更改調(diào)整。醫(yī)院內(nèi)有收費(fèi)公示，接受患者家屬監(jiān)督。嚴(yán)格按照醫(yī)囑經(jīng)仔細(xì)核對(duì)后錄入。向家長(zhǎng)發(fā)放每日清單請(qǐng)家長(zhǎng)監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)收費(fèi)的情況,護(hù)士長(zhǎng)每日檢查部分患兒收費(fèi)情況，每日由2人核對(duì)治療費(fèi)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以免降低家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的信任度。對(duì)錯(cuò)收費(fèi)的情況，首先感謝家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)并指出該院工作中的失誤，及時(shí)改正請(qǐng)家長(zhǎng)原諒，避免造成誤會(huì)。

2.2.6 加強(qiáng)服務(wù)意識(shí),加強(qiáng)人性化服務(wù) 加強(qiáng)與患者及家屬的交流與溝通，把護(hù)士還給病人，讓護(hù)士工作在病房，向家長(zhǎng)提供更多的疾病護(hù)理知識(shí)、健康教育，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，同時(shí)護(hù)士工作在病房能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，家長(zhǎng)的情緒波動(dòng)及時(shí)通知醫(yī)生，第一時(shí)間采取急救措施，避免扎堆拉閑呱。學(xué)習(xí)文明禮貌用語(yǔ)，使護(hù)理工作更職業(yè)化。建立護(hù)理愛(ài)心服務(wù)手冊(cè)，使護(hù)患溝通內(nèi)容更加具體全面。每日責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生交流溝通，了解所管病人的治療情況及治療效果和思想情況，盡量做到讓家長(zhǎng)滿意，感覺(jué)到該院的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。對(duì)病情復(fù)雜的病人特別關(guān)注和學(xué)習(xí)，提高了該院服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也提高了該院的業(yè)務(wù)水平。以便更好的工作。

2.2.7 加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)及個(gè)人素質(zhì)的提高 鼓勵(lì)年輕人在學(xué)好專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上,學(xué)習(xí)一下禮儀、心理、人文等方面的知識(shí)，在提高自身素質(zhì)的同時(shí)加強(qiáng)了與患者溝通的能力。了解了病人的心理才能更好的為病人服務(wù)，減少了糾紛和矛盾。自然而然的提高了病人的滿意度

2.2.8 加強(qiáng)帶教工作 實(shí)行專人一對(duì)一帶教，帶教老師嚴(yán)格帶教，手把手教，操作熟練后個(gè)個(gè)過(guò)關(guān)，帶教老師放手不放眼。操作時(shí)由帶教老師陪同，向家長(zhǎng)做好溝通，操作時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救，及時(shí)向家長(zhǎng)做好解釋工作，減少了糾紛和矛盾，完成了帶教工作并提高了病人的滿意度。

2.3 檢查階段

護(hù)士長(zhǎng)利用五查房的時(shí)間走訪每一位病人，查看責(zé)任制護(hù)理的落實(shí)情況，了解病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的服務(wù)情況的滿意度，結(jié)合護(hù)理部每月、每季度對(duì)患者滿意度的調(diào)查情況，以及醫(yī)院客戶服務(wù)中心每月的護(hù)理滿意度調(diào)查情況、及不定期隨機(jī)電話回訪患者的滿意度情況的調(diào)查。科室對(duì)每位出院病人家長(zhǎng)做護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，了解病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況。及時(shí)找出護(hù)理工作的不足及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)改進(jìn)。不斷的提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.4 處理階段

護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)全科出院病人的滿意度調(diào)查情況，結(jié)合護(hù)士長(zhǎng)五查房，及主任大查房發(fā)現(xiàn)的病人不滿意的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合護(hù)理部及客服中心發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)、反饋。針對(duì)重復(fù)、普遍出現(xiàn)的不滿意的方面和問(wèn)題，組織責(zé)任護(hù)士討論分析不滿意的原因，組織全科護(hù)理人員進(jìn)行分析，找出原因，每人提出改進(jìn)措施，集思廣義，擬訂出最適合的糾正、持續(xù)改進(jìn)策略，并作為下一循環(huán)護(hù)理服務(wù)滿意度提高的重點(diǎn)。實(shí)施過(guò)程中由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)在平時(shí)隨機(jī)調(diào)查中追蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論解決。

3 討論

兒科病房實(shí)施PDCA循環(huán)法后患者滿意率明顯提高，與實(shí)施前比較，差異有顯著性意義。護(hù)理人員以病人為中心的觀念在護(hù)理工作中逐步得以體現(xiàn)，護(hù)理人員在工作時(shí)能自覺(jué)嚴(yán)格要求自己，約束自己的行為，注意禮儀規(guī)范，護(hù)理行為逐步規(guī)范化，護(hù)理工作逐漸職業(yè)化，使護(hù)理滿意度得到很大的提高，護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛發(fā)生率明顯減少，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)病人的安全得到了有效的保障。PDCA循環(huán)應(yīng)用于臨床提高兒科病房護(hù)理滿意度，既有基于現(xiàn)狀的科學(xué)調(diào)查，又有具體的改進(jìn)措施，并強(qiáng)化措施的追蹤落實(shí)與效果評(píng)價(jià)，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)效能的快速提高。切實(shí)提高了護(hù)理服務(wù)的滿意度，密切了護(hù)患關(guān)系，得到患者家屬對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可，更好的落實(shí)了優(yōu)質(zhì)示范工程。各項(xiàng)滿意度調(diào)查均達(dá)到95%以上，使兒科病房變成了真正的兒童家園。

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[2]黃美娥.輸液過(guò)程中的缺陷分析及對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(5):49.