可注射硫酸鈣在PKP及PVP中的臨床應(yīng)用研究

宋繼淳 韓城龍 岑怡彪 孔祿生

1984年法國學(xué)者Gallbert和Deramond開展經(jīng)皮注射骨水泥-甲基丙烯酸甲酯成功治療椎體血管瘤開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的先河，經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究與實(shí)踐，此類微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已經(jīng)取得了很好的臨床療效。目前大量文獻(xiàn)表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)PKP均能有效緩解因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折和椎體腫瘤等疾病引起的頑固性腰背痛。其中對(duì)急性和亞急性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的緩解效果較好，對(duì)慢性骨折的疼痛緩解也讓人滿意，總的有效率在90%～95%左右。PVP及PKP已經(jīng)成為多數(shù)骨科醫(yī)生治療胸腰椎骨折的首選方法之一，隨臨床研究的深入人們也正在嘗試各種填充物的應(yīng)用，以骨水泥為臨床應(yīng)用為主流，但應(yīng)用骨水泥治療時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的合并癥，主要是骨水泥滲漏引起相應(yīng)的疼痛、過敏、骨水泥反應(yīng)，甚至由于骨水泥滲入椎管引起截癱、肺栓塞等［1，2］。我院自 2008年10月至 2011年10月應(yīng)用可吸收硫酸鈣(思迪硫酸鈣)結(jié)合PVP及PKP取得了較好的療效，現(xiàn)簡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例50個(gè)椎體行PVP及PKP，男26例，女24例，年齡67～85歲，平均74.2歲，均為椎體壓縮性骨折，時(shí)間2～5 d，平均3.6 d，術(shù)前經(jīng) X線、CT或 MRI檢查證實(shí)為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，椎體后壁無破壞，均無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，合并癥:高血壓12例，2型糖尿病5例，腦梗死8例。

1.2器械及材料 椎弓根穿刺針(美國Cook公司)、“C”型臂X線機(jī)、注射材料可吸收硫酸鈣(商品名思迪硫酸鈣)。

1.3手術(shù)方法 PVP手術(shù):根據(jù)患者的全身情況，選擇局麻或靜脈全麻，患者取俯臥位，于“C”型臂X線機(jī)透視下定位，根據(jù)椎弓根的位置確定雙側(cè)皮膚進(jìn)針點(diǎn)，局麻浸潤至骨膜，以進(jìn)針點(diǎn)為中心在皮膚上做小切口，插入含套管的穿刺針并抵至骨膜，“C”型臂X線機(jī)透視下使針位于椎弓根穿刺點(diǎn)與椎弓根方向一致，逐漸進(jìn)針至針尖達(dá)椎體前中1/3交界處，拔出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，形成工作通道，將可注射硫酸鈣調(diào)至適當(dāng)?shù)恼扯?，用注射器將其加壓?jīng)工作通道注入椎體，注射過程中需在側(cè)位“C”型臂X線機(jī)透視下密切監(jiān)視注入物的充填及擴(kuò)散情況，邊注入邊將套管退到椎體后緣，勿超出椎體后緣，平均注入量在胸椎約5.5 ml，在腰椎約6～8 ml。術(shù)中注意詢問患者有無胸悶、氣促、下肢疼痛等不適及觀察生命征。

PKP手術(shù):1999年美國Berkeley骨科醫(yī)生 Mark Reiley研制出一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊(Inflatable Bone Tamp)，先經(jīng)皮通過椎弓根將擴(kuò)骨球囊置入椎體，球囊膨脹，使骨折椎體復(fù)位，放氣退出球囊，再注入可吸收硫酸鈣。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后1 h，保持仰臥位，監(jiān)測(cè)生命征，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h。

1.5療效評(píng)估 ①VAS(Visual analog scale，0-100 mm):評(píng)分及參照McGill-Melzack評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行活動(dòng)能力評(píng)分(患者術(shù)后疼痛及功能狀況進(jìn)行臨床療效判斷)。②椎體高度壓縮率和恢復(fù)率:測(cè)量患者術(shù)前和術(shù)后后側(cè)位X線VCF椎體部位高度V1、V2，同時(shí)測(cè)量相應(yīng)部位上位的椎體高度V3，和下位椎體高度V4，VCF椎體位壓縮前原始高度(V)=(V3+V4)/2，術(shù)前椎體壓縮率=(V-V1)/V ×100%，術(shù)后椎體壓縮率=(V-V2)/V×100%，椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果t檢驗(yàn)表示，采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析，以P＜0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者通過VAS評(píng)分系統(tǒng)顯示疼痛均明顯緩解，術(shù)前椎體前、中部的平均高度分別由原椎體高度的(57.49±14.57)% 和(52.67±17.63)%，術(shù)后明顯改善恢復(fù)到(86.92±21.84)% 和(81.84±23.92)%，(P＜0.05)，隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，活動(dòng)能力評(píng)分及VAS評(píng)分在術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)與術(shù)前均有顯著差異性(P＜0.01)。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折存在的問題:目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)已經(jīng)臨床證實(shí)為有效治療椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)骨科新技術(shù)［3，4］。臨床證實(shí)PKP及PVP是一種簡單、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，能迅速緩解病變椎體引起的疼痛，PKP還可增加椎體高度，糾正椎體的后凸畸形。但目前理想的填充物應(yīng)具備如下幾個(gè)條件:①可注射性，能精確注入到骨折部位，并可降低注射時(shí)的壓力;②可迅速凝并具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，具備相應(yīng)的生物力學(xué)特性;③凝固溫度低，可減少對(duì)周圍組織的熱損傷;④良好的顯影能力，利于術(shù)中控制填充物的深度和位置;⑤生物降解能力。臨床常用的填充物有PMMA、CPC骨水泥，二者均具有良好的生物力學(xué)性能，但兩者均存在較大的自身缺陷［5］:CPC骨水泥雖然可以生物降解，但術(shù)中一旦發(fā)生滲漏，漏人椎管，將會(huì)長期壓迫脊髓或神經(jīng)。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)最常采用的填充物仍為PMMA骨水泥，但PMMA骨水泥存在如下缺點(diǎn):①本身不具備骨誘導(dǎo)和誘導(dǎo)活性，②聚合過程中溫度較高，容易造成熱損傷③單體具有心、肺毒性④固化后與骨彈性模型差異較大⑤PMMA不能降解和骨替代［6］。

1959年Deltier是第一個(gè)報(bào)告使用硫酸鈣所為骨移植替代品的美國人，經(jīng)過多年的發(fā)展，硫酸鈣加工工藝的改進(jìn)，硫酸鈣作為骨移植替代品得到了進(jìn)一步的應(yīng)用。作為填充物的硫酸鈣具有以下的優(yōu)點(diǎn):①醫(yī)用硫酸鈣的重要特點(diǎn)之一，便是它自然再吸收率與新生骨的增長速度一致;②良好的耐受性及骨傳導(dǎo)性;③生物新收完全;④硬化過程產(chǎn)熱少，具備溫度不超30℃;⑤合適的抗生素載體，可作為支架材料吸附相應(yīng)治療作用物品。

綜合我院臨床效果觀察，本組資料PKP及PVP治療患者中術(shù)后均可明顯緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后再骨折發(fā)生率低、椎體高度無明顯丟失。故我們認(rèn)為硫酸鈣是PKP及PVP中比較理想的填充物。

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［6］陳遠(yuǎn)武，易宏偉，王錫三，等.不同填充材料強(qiáng)化椎體在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折中的應(yīng)用.脊柱外科雜志，2006，4(2):65-68.