橈骨頭骨折的治療進(jìn)展

徐寧路

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北武漢 430064

橈骨頭骨折是肘部最常見(jiàn)的骨折，大約占肘部骨折的1/3[1]，其中，85%的骨折發(fā)生于年輕患者。這類骨折可單獨(dú)發(fā)生或合并有其他肘部骨折或韌帶損傷，其中，包括尺骨冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨軟骨骨折、側(cè)副韌帶損傷或前臂骨間膜損傷等。橈骨頭骨折常發(fā)生于手伸展時(shí)跌倒著地，同時(shí)肘關(guān)節(jié)稍屈曲、前臂旋前位，軸向、外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致骨折[1]。也可發(fā)生于直接暴力。對(duì)于無(wú)移位的橈骨頭骨折，目前較為認(rèn)同的觀點(diǎn)是非手術(shù)治療，但移位的骨折，其治療方式仍存在爭(zhēng)議，主要包括非手術(shù)治療、骨折塊切除、橈骨頭切除、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和橈骨頭置換。本文旨在對(duì)橈骨頭骨折的治療進(jìn)展作一綜述。

1 橈骨頭骨折的治療

橈骨頭骨折的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。其術(shù)式的選擇主要依據(jù)Mason分型[2-5]。同時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折塊大小、移位程度、部位、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限、骨質(zhì)情況及韌帶穩(wěn)定性等綜合判斷。

1.1 非手術(shù)治療

Mason 1型橈骨頭骨折，其骨折塊無(wú)移位或輕微移位（<2 mm），骨折塊大小<1/3關(guān)節(jié)面，骨折塊常位于橈骨頭的前外側(cè)面，不形成機(jī)械阻擋，通常不會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，但因?yàn)榧毙蕴弁春湍[脹可能影響前臂旋轉(zhuǎn)[6]，此時(shí)可抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血并注射局麻藥物（如利多卡因等），減輕患者疼痛的同時(shí)，允許肘關(guān)節(jié)早期屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)以排除機(jī)械阻擋。然后用三角巾將前臂懸吊于胸前，鼓勵(lì)患者早期主動(dòng)功能鍛煉。通常2～3 d后疼痛緩解后即開(kāi)始主被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)。6周內(nèi)避免患肢負(fù)重以防止骨折移位，每周復(fù)查X線片以評(píng)估骨折是否移位，若骨折移位明顯，可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。非手術(shù)治療通常能取得優(yōu)良效果[7-8]，在6周內(nèi)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度可明顯改善，6～12周可基本接近正常。若一些病例在6周內(nèi)伸直首先無(wú)明顯改善，可于夜間使用石膏或支具固定肘關(guān)節(jié)于伸直位。

1.2 手術(shù)治療

Mason 2型以上橈骨頭骨折，通常選擇手術(shù)治療，其手術(shù)方式及內(nèi)固定物選擇通常需根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及個(gè)體化特點(diǎn)所決定。內(nèi)固定物多種多樣，包括克氏針、可吸收螺釘、Herbert螺釘、普通金屬螺釘、T型鋼板，L型鋼板或角鋼板等。最終的治療目標(biāo)是獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，允許術(shù)后早期功能鍛煉。若骨折粉碎較重，應(yīng)選擇橈骨頭切除或橈骨頭置換。

1.2.1 手術(shù)入路 ①肘后正中入路：此入路從外側(cè)做一全厚筋膜皮瓣翻開(kāi)，暴露深筋膜。此入路避免了損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，可暴露橈骨頭、冠突、內(nèi)外側(cè)副韌帶。在有復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)損傷患者中選擇此入路較為妥當(dāng)[9]。②肘外側(cè)切口：此切口以肱骨外側(cè)髁為中心，斜行跨過(guò)橈骨頭。在許多情況下，由于外側(cè)副韌帶損傷，伸肌總腱從肱骨外側(cè)髁起點(diǎn)處撕脫，當(dāng)切開(kāi)皮下組織時(shí)即可暴露橈骨頭[10]。③Kocher入路：可有效暴露橈骨頭外側(cè)及后側(cè)。此入路從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，前臂極度旋前切斷環(huán)狀韌帶，可以避免橈神經(jīng)深支的損傷。但此入路也存在不足：一是只能暴露橈骨頭的外側(cè)及后方，而多數(shù)骨折發(fā)生于橈骨頭的前外側(cè)面；二是不可避免的損傷了外側(cè)尺副韌帶，而此韌帶對(duì)于肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起了重要的作用。④劈開(kāi)指總伸肌腱入路：可充分暴露橈骨頭的前外側(cè)面[8]。如需擴(kuò)大暴露，可將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱從肱骨起點(diǎn)處剝離。前臂需極度旋前，避免橈神經(jīng)深支的損傷。此入路不會(huì)傷及外側(cè)尺副韌帶，不會(huì)引起醫(yī)源性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) Mason 2型橈骨頭骨折，骨折塊移位>2 mm，骨折塊>1/3關(guān)節(jié)面，前臂旋轉(zhuǎn)受限，骨折粉碎不嚴(yán)重，可選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[11]。橈骨頭解剖“安全區(qū)”由Smith等[12]提出，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨頭外側(cè)未與尺骨近端相關(guān)節(jié)，約占橈骨頭周徑的1/3，此區(qū)域內(nèi)放置內(nèi)固定物，可避免與上尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊，不影響前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，防止醫(yī)源性并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。當(dāng)骨折復(fù)位后，用克氏針固定創(chuàng)傷小且操作簡(jiǎn)單，但易松動(dòng)滑脫，造成固定不穩(wěn)，因此克氏針只作臨時(shí)固定。若骨折未累積橈骨頸，可選擇螺釘固定。如Herbert釘，AO微型加壓螺釘，Accutrac螺釘?shù)?。釘帽?yīng)埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，釘尖避免穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)。Herbert釘體積較小，可固定很小的骨折塊，其釘尾能全部埋于軟骨面下，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，內(nèi)固定牢固，可行早期功能鍛煉，無(wú)需再次手術(shù)取出。AO微型加壓螺釘是目前使用較為常見(jiàn)的內(nèi)固定物，橈骨頭達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)完整，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)良好。Accutrac螺釘全長(zhǎng)有螺紋，逐漸變尖，螺距變化恒定，擰緊時(shí)可對(duì)骨折塊進(jìn)行加壓。另外，可吸收內(nèi)固定材料也是較為理想的內(nèi)固定選擇。它是高分子可降解材料，體內(nèi)無(wú)明顯排斥反應(yīng)，無(wú)需二次手術(shù)，避免了二次手術(shù)帶來(lái)的肘關(guān)節(jié)周?chē)M織再損傷。由于由于可吸收螺釘固定時(shí)，抗扭力較差，術(shù)中務(wù)必攻絲后再擰入螺釘，避免斷釘?？晌瞻趔w有淺螺紋，植入后48 h能自動(dòng)膨脹，固定更加牢固。

若為累及橈骨頸的非粉碎性橈骨頭骨折，可采用交叉螺釘技術(shù)[1]。首先將骨折塊取出，復(fù)位橈骨頭的外形，用克氏針臨時(shí)，然后再?gòu)?fù)位至近端橈骨，螺釘從橈骨頭邊緣斜向遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)釘入到對(duì)側(cè)皮質(zhì)，螺釘跨過(guò)遠(yuǎn)端骨折線，同理在對(duì)側(cè)放置另一枚螺釘形成交叉。若橈骨頸處有骨缺損，可采用自體骨瓣或人工骨填充。雖然也可選用鋼板固定，但用交叉螺釘固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①螺釘比鋼板體積小，基本不會(huì)與環(huán)狀韌帶發(fā)生撞擊；②放置螺釘時(shí)不需更大的切口暴露，骨膜剝離少，最大限度的保存了骨折血供；③對(duì)骨間后神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)小。這從理論上降低了術(shù)后肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬，異位骨化形成，上尺橈關(guān)節(jié)融合和骨不愈合等的發(fā)生。

鋼板螺釘固定也比較常用，如微型髁鋼板、微型T鋼板、角鋼板、網(wǎng)狀鋼板或橈骨頭解剖鋼板等。微型T鋼板體積小，容易放置，符合解剖，通過(guò)折彎可與橈骨頭緊密貼實(shí)，使關(guān)節(jié)面復(fù)位固定平整，對(duì)骨折起支撐作用，但微型T鋼板強(qiáng)度較差。Burkhart等[13]比較了不同鋼板固定的強(qiáng)度后發(fā)現(xiàn)，T鋼板的強(qiáng)度最弱。

1.2.3 橈骨頭切除術(shù) Mason 3型橈骨頭骨折，骨折粉碎嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)復(fù)位恢復(fù)橈骨頭的解剖關(guān)系，可選擇橈骨頭切除，或同時(shí)行橈骨頭置換。當(dāng)無(wú)尺側(cè)副韌帶損傷或前臂骨間膜損傷（即Essex-Lopresti損傷）時(shí)，可行單純橈骨頭切除術(shù)，以改善肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)，減輕肘部疼痛。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)早期實(shí)施，應(yīng)在傷后24～48 h內(nèi)實(shí)施，使肘關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)到正常情況，同時(shí)可降低后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。Chebil等[14]認(rèn)為橈骨頭切除術(shù)短期療效滿意，但行橈骨頭切除后，必須檢查肘關(guān)節(jié)及前臂的穩(wěn)定性，評(píng)估內(nèi)外翻及軸向應(yīng)力。若合并有肱骨小頭骨軟骨骨折，冠突骨折，最好同時(shí)行橈骨頭置換，在置換前，先處理其他損傷。

單純橈骨頭切除術(shù)不作為橈骨頭骨折首選治療方法，只作為改善功能的最后選擇。生物力學(xué)研究認(rèn)為，當(dāng)單純行橈骨頭切除后，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)改變，穩(wěn)定性喪失[15]。當(dāng)橈骨頭切除大于2 cm時(shí)，橈骨近端向后內(nèi)方向漂移[16]。橈骨頭承擔(dān)了從腕部傳遞至肘部符合的60%[17]。同時(shí)橈骨頭是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[18]。當(dāng)單純切除橈骨頭后，肘部的軸向符合傳遞至肱尺關(guān)節(jié)，術(shù)后易并發(fā)肱尺關(guān)節(jié)炎。同時(shí)外側(cè)副韌帶失去了橈骨頭的緊張作用，肘關(guān)節(jié)已發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此外，其他的并發(fā)癥可能有：肘關(guān)節(jié)屈伸受限，前臂旋后受限肘、腕部疼痛，肌力降低，握力下降，橈骨向近端移位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，提攜角增加，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，近端尺橈骨融合，橈骨切除斷端骨質(zhì)增生，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎等。因此，橈骨頭切除術(shù)較少采用。但是，F(xiàn)aldini等[19]對(duì)42例粉碎性橈骨頭骨折采用橈骨頭切除術(shù)，平均隨訪了18年后發(fā)現(xiàn)，36例患者肘部基本無(wú)痛。平均Broberg和Morrey評(píng)分為91.2分，平均DASH評(píng)分為10.1分。根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，橈骨頭切除術(shù)患者滿意度高，結(jié)果優(yōu)良，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。因此，是否行橈骨頭切除術(shù)后出現(xiàn)上述的并發(fā)癥存在爭(zhēng)議，目前需要大量的長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)其可靠性。

1.2.4 橈骨頭置換術(shù) 對(duì)于合并有肘關(guān)節(jié)脫位、無(wú)法重建的移位橈骨頭骨折，合并有韌帶損傷或Essex-Lopresti損傷時(shí)，可行橈骨頭置換術(shù)。目前有多種金屬假體報(bào)道。如丙烯酸假體，硅膠假體，鈷合金假體，鈦合金假體等。金屬假體已替代了以往的硅膠假體。硅膠假體強(qiáng)度不夠，無(wú)法抵抗肘外翻及軸向載荷，最終發(fā)生假體松動(dòng)、變形、斷裂等，硅膠假體耐磨性差，磨損殘片刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜而發(fā)生滑膜炎、炎性關(guān)節(jié)炎等而被淘汰。金屬假體可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)接近生理狀態(tài)的穩(wěn)定性，彈性模量與骨骼相近，可取得滿意的效果。Judet浮動(dòng)杯雙極鈷鉻合金假體臨床較為常用[20]，假體頭能自由轉(zhuǎn)動(dòng)，降低假體和骨界面的應(yīng)力，從而減少假體的松動(dòng)與磨損，其中長(zhǎng)期療效滿意[21]。

取上述手術(shù)入路進(jìn)入，暴露橈骨頭，其截骨水平主要根據(jù)骨折波及范圍、備用假體頸長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，若截骨過(guò)少，肱橈關(guān)節(jié)應(yīng)力過(guò)大，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛。截骨過(guò)多則造成肘關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)。通常在橈骨粗隆近端截骨。截下的橈骨頭可用作確定假體的大小，但仍需安置假體試模作出準(zhǔn)確判斷，放置試模后需在術(shù)中C臂下確定假體試模的大小、直徑、高度，同時(shí)需核對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的匹配度、尺骨變異、肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)間隙等。確定試模合適后，選擇相應(yīng)假體植入。避免假體植入時(shí)過(guò)緊或過(guò)松，以免影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。假體頭應(yīng)與肱骨小頭至少保留2 mm間距，假體安置后修復(fù)環(huán)狀韌帶時(shí)，不宜過(guò)緊，防止術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

所有的金屬橈骨頭假體都可改善肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但仍不能達(dá)到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。人工橈骨頭置換術(shù)已有60余年的歷史，但國(guó)內(nèi)尚處于初步階段[22]。Burkhart等[21]采用Judet浮動(dòng)杯雙極鈷鉻合金假體行橈骨頭置換術(shù)隨訪了17例患者，平均隨訪8.8年，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分：6例為優(yōu)，10例良，1例差，其中2例發(fā)生脫位，8例肱骨小頭退行性變，1例假體磨損；12例出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)炎。橈骨頭置換術(shù)中短期隨訪結(jié)果報(bào)道較多，由于缺乏長(zhǎng)期、大宗病例隨訪，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

2 并發(fā)癥

骨間后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)是每位臨床醫(yī)師所必須重視的，常發(fā)生于術(shù)區(qū)暴露至橈骨粗隆以下時(shí)或在橈骨頸處放置牽引時(shí)。在前臂旋前時(shí)，骨間后神經(jīng)位于橈骨頭關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)約3.8 cm處[23]。因此，在暴露橈骨頭時(shí)，應(yīng)將前臂充分旋前，尤其是采用劈開(kāi)指總伸肌入路時(shí)。當(dāng)需要暴露至橈骨頸時(shí)，應(yīng)找出骨間后神經(jīng)以避免損傷。

肘關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合、畸形愈合、頭壞死及內(nèi)固定物突出所致疼痛也是常見(jiàn)的橈骨頭骨折的并發(fā)癥[8]。其中僵硬是最常見(jiàn)的并發(fā)癥?？赡苁怯捎陉P(guān)節(jié)囊攣縮，環(huán)狀韌帶瘢痕形成，異位骨化等引起。因此術(shù)后需早期在醫(yī)師指導(dǎo)下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，同時(shí)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。

肘關(guān)節(jié)殘存不穩(wěn)定或反復(fù)脫位也可能發(fā)生。由于術(shù)前合并有側(cè)韌帶損傷，術(shù)中未正確處理所致。通常術(shù)前、術(shù)中判斷是否存在合并韌帶損傷并修復(fù)或重建，術(shù)后給予石膏外固定或外支架固定。

假體松動(dòng)、聚乙烯磨損、假體填充過(guò)緊所致的肱骨小頭骨軟骨磨損及疼痛是橈骨頭置換的相關(guān)并發(fā)癥。由于術(shù)前肱骨小頭軟骨損傷，假體填充過(guò)緊導(dǎo)致載荷傳遞過(guò)多等可導(dǎo)致創(chuàng)傷后肱骨小頭骨關(guān)節(jié)炎。

3 總結(jié)和展望

橈骨頭骨折是常見(jiàn)的肘部骨折，常合并有其他骨折或軟組織損傷等。隨著對(duì)橈骨頭骨折及合并傷認(rèn)識(shí)的深入，已越來(lái)越受到人們的重視。然而，目前仍然缺乏對(duì)橈骨頭骨折治療的長(zhǎng)期隨訪報(bào)道。對(duì)于無(wú)移位的橈骨頭骨折，一致意見(jiàn)是選擇保守治療，但對(duì)于移位骨折的手術(shù)治療方式的選擇仍然存在爭(zhēng)議，哪種骨折可選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，哪種骨折需行橈骨頭切除或行橈骨頭置換，其更好的治療指南對(duì)于臨床醫(yī)師正確的治療及其必要。

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