退變性腰椎管狹窄癥外科治療效果研究

何文山

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）屬于脊柱退變性疾病，又稱為繼發(fā)性腰椎管狹窄癥，是導(dǎo)致中老年患者腰腿痛的常見病因。一般伴有腰椎側(cè)凸或退變性腰椎不穩(wěn)。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的手段在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。而采取單純的減壓手術(shù)治療可能會引起患者腰椎失穩(wěn)或造成原有的腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性變差[1]。通過對本院2005年8月-2011年7月收治的28例退變性腰椎管狹窄癥患者根據(jù)臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)行雙側(cè)椎板開窗潛式減壓術(shù)進(jìn)行治療，隨訪效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院退變性腰椎管狹窄癥患者28例，其中男19例，女9例，年齡49～76歲，中位年齡58歲，病程0.5～8年，平均病程（4.2±1.3）年。全部患者均有腰痛，雙下肢麻痛及間歇性跛行。4例患者雙下肢肌力減退。2例患者排便功能障礙。其中7例L4～5椎管狹窄，9例L4～S1椎管狹窄，6例L3、4椎管狹窄，5例L3～S1椎管狹窄，1例L2～S1椎管狹窄。四個節(jié)段1例，三個節(jié)段5例，兩個節(jié)段15例，1個階段7例。全部患者均予以CT或MRI檢查，結(jié)果顯示均存在程度不一的椎管內(nèi)骨質(zhì)增生，黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，側(cè)隱窩和椎間孔狹窄等。

1.2 方法 全部患者予以硬膜外麻醉或全麻后俯臥手術(shù)床上，予以軟枕墊于患者胸部和雙側(cè)髂嵴，使腹部懸空，防止腹壓過高以使術(shù)中出血量減少。術(shù)中采取C型臂X光機(jī)進(jìn)行減壓節(jié)段定位。予以腰部正中切口，對骶脊肌鈍性分離，使椎板和雙側(cè)小關(guān)節(jié)突顯露于術(shù)野，將狹窄節(jié)段的椎間板黃韌帶切除，采用咬骨鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板上緣大約1/4的骨質(zhì)，椎板開窗面積為1.5 cm×2.0 cm左右，予以銳利的刮匙刮除余下椎板下黃韌帶和椎板內(nèi)面骨質(zhì)，保留外板，若存在側(cè)隱窩狹窄，潛式切除惻隱窩黃韌帶和內(nèi)聚在上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3骨質(zhì)，使側(cè)隱窩擴(kuò)大，全部患者予以探查狹窄節(jié)段椎間盤，若存在椎間盤突出或滑脫，予以髓核鉗對髓核進(jìn)行摘除，至椎管減壓充分，硬膜囊膨隆、搏動正常后，術(shù)后鹽水沖洗傷口，置入18號硅膠管進(jìn)行負(fù)壓引流，逐層對傷口進(jìn)行縫合。24 h引流量少于50 ml時拔除，若術(shù)中硬模破裂待引流液清亮后拔除，術(shù)后均臥床1～3周，根據(jù)患者骨質(zhì)情況在患者下床后指導(dǎo)其行走練習(xí)。出院后每月定期進(jìn)行復(fù)查，以了解患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

1.3 隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 全部患者獲得術(shù)后隨訪，全部患者于術(shù)后3個月，6個月及12個月進(jìn)行復(fù)查，行影像學(xué)檢查。隨訪時間0.5～4年。根據(jù)日本整形協(xié)會標(biāo)準(zhǔn) 的腰腿疼痛麻木、間歇跛行、括約肌功能、日常生活能力四項指標(biāo)將隨訪情況分為以下四種情況：（1）腰痛、雙下肢麻木及間歇性跛行小時，排便功能障礙消失為優(yōu)；（2）間歇跛行改善，少有腰痛和雙下肢麻木，排便功能障礙基本消失為良；（3）腰痛、雙下肢麻木和排便功能障礙略有改善為尚可；（4）癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)為差[2]。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后效果，優(yōu)占67.9%（19/28），良占17.9%（5/28），尚可占10.7%（3/28），差占3.6%（1/28），優(yōu)良率為85.7%。術(shù)后無神經(jīng)根損傷及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

腰椎管狹窄癥患者中絕大多數(shù)為退變性腰椎管狹窄癥患者，一般發(fā)病人群為40歲以上的男性。普通人正常椎管面積在1.45 cm2以上，老年患者的脊柱均存在程度不一的退變性變化，但只有部分患者會有臨床癥狀[3]。有文獻(xiàn)研究顯示[4]，椎間盤和小關(guān)節(jié)的變化是造成退變性椎管狹窄的主要原因。因為椎間盤由于生理力學(xué)及生物化學(xué)的變化，使之高度下降，纖維環(huán)及椎間盤膨出，形成骨贅。這些退變性病變導(dǎo)致生物應(yīng)力傳遞向小關(guān)節(jié)，使小關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生侵蝕，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，軟骨下骨出現(xiàn)硬化，進(jìn)一步發(fā)展為小關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊變厚，進(jìn)而出現(xiàn)骨贅及半脫位情況，導(dǎo)致中央椎管、惻隱窩和神經(jīng)孔面積變窄，引起神經(jīng)根和硬膜囊受壓而產(chǎn)生臨床癥狀。同時，大部分患者會出現(xiàn)脊柱滑脫、活動度加大及黃韌帶肥厚，造成椎管進(jìn)一步狹窄，從而加劇了患者的神經(jīng)壓迫癥狀。

目前，治療退變性腰椎管狹窄有推拿、理療、牽引、針灸等方法，但效果不佳。同時，由于退變性腰椎管狹窄癥發(fā)病緩慢，起病重，體征少特點(diǎn)，有學(xué)者[5]主張早期進(jìn)行手術(shù)治療。而又有文獻(xiàn)報道顯示[6]，由于在手術(shù)過程中可能會造成硬脊膜和神經(jīng)根的損傷，而術(shù)后又會出現(xiàn)繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，椎管再次狹窄等并發(fā)癥狀，因此，對于年齡小且癥狀輕的患者應(yīng)先采取保守治療，未見效果者可再行手術(shù)治療。而國外有文獻(xiàn)[7]表明，只有15%左右的退變性腰椎管狹窄患者方需要手術(shù)治療，而其手術(shù)的適應(yīng)證為出現(xiàn)進(jìn)行性的下肢肌無力或馬尾綜合征，生活質(zhì)量差，采取保守治療效果不佳。

通過本文研究，筆者認(rèn)為退變性腰椎管狹窄癥病情復(fù)雜多樣，需針對患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合考慮決定是否采取手術(shù)治療。而在術(shù)中需要將減壓和穩(wěn)定的關(guān)系處置妥當(dāng)。因此，需要一種既能既能對椎管和神經(jīng)根管充分?jǐn)U大，又不破壞脊柱穩(wěn)定性，既能使原腰椎活動范圍得到維持，又不產(chǎn)生新的壓迫的術(shù)式。根據(jù)以上原則筆者采取雙側(cè)椎板開窗潛式減壓術(shù)對退變性腰椎管狹窄患者進(jìn)行治療，術(shù)中推板開窗面積僅為1.5 cm×2.0 cm左右，采用咬骨鉗及銳利刮匙清除了致壓物，保留了棘突、韌帶、小關(guān)節(jié)突等，這樣既硬膜囊神經(jīng)減壓充分，又維持了腰椎的穩(wěn)定性，并將硬膜囊和神經(jīng)根粘連情況盡可能的減少，且手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要采取輸血、植骨治療等措施，使患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。本文中28例患者均采用雙側(cè)椎板開窗潛式減壓術(shù)治療效果均比較滿意，值得臨床上進(jìn)行推廣。

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