1301例肺結(jié)核患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況分析

阮云洲 何廣學(xué) 張慧 姜世聞 王雪靜 王黎霞

眾所周知，結(jié)核病一直被認(rèn)為是社會(huì)?。?］，其核心含義是結(jié)核病的發(fā)生與多種多樣的社會(huì)因素有關(guān)，特別是貧困的影響。那么，在中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、經(jīng)濟(jì)總量達(dá)到世界第二、人民生活水平明顯改善的時(shí)期，結(jié)核病患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何？結(jié)核病是否已經(jīng)擺脫了貧困的困擾，而僅僅成為一種醫(yī)療技術(shù)的問題？

為了回答上述問題，本研究在我國(guó)衛(wèi)生部2010年開展第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡(jiǎn)稱“流調(diào)”）的基礎(chǔ)上，對(duì)流調(diào)檢出的活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行了社會(huì)經(jīng)濟(jì)專題調(diào)查，試圖了解當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境下肺結(jié)核患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以便為今后制定肺結(jié)核防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

調(diào)查對(duì)象和方法

1.調(diào)查對(duì)象：流調(diào)檢出的15歲及以上活動(dòng)性肺結(jié)核患者共1310例。其中，新發(fā)現(xiàn)患者1170例，已確診患者140例。新發(fā)現(xiàn)患者是指受檢對(duì)象在本次流調(diào)期間被診斷為肺結(jié)核，自稱以往從未被發(fā)現(xiàn)或被診斷，或既往已治愈但本次流調(diào)中又被診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者。已確診患者是指受檢對(duì)象在本次流調(diào)檢查前已被診斷為肺結(jié)核，且治療療程未滿或未被治愈或一直未接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者。

2.調(diào)查方法：根據(jù)新發(fā)現(xiàn)患者和已確診患者的特點(diǎn)，分別設(shè)計(jì)不同的問卷類型進(jìn)行社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況專題調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括患者人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用情況。問卷的具體收集過程根據(jù)全國(guó)第五次結(jié)核病流調(diào)實(shí)施細(xì)則的具體規(guī)定和要求展開，由受過培訓(xùn)的公共衛(wèi)生醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪問填寫問卷獲得［2］。

調(diào)查結(jié)束時(shí)，1310例應(yīng)調(diào)查的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，完成調(diào)查1301例，未完成調(diào)查9例，總體應(yīng)答率為99.3%。其中，新發(fā)現(xiàn)患者完成調(diào)查1164例，應(yīng)答率為99.5%（1164/1170）；已確診患者完成調(diào)查137例，應(yīng)答率為97.9%（137/140）。

9例患者未完成調(diào)查的原因是：1例患者在確診之前死亡；1例患者弱智無法正常回答問題；5例患者因?qū)嶒?yàn)室確診時(shí)間距離現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)間過久，而無法及時(shí)補(bǔ)充調(diào)查；2例患者因問卷復(fù)核不合格而作無效問卷處理。

3.錄入和分析：收集后的問卷經(jīng)二次驗(yàn)收后，采用EpiData 2000進(jìn)行雙錄入。錄入完畢，抽取一定比例的原始問卷，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行復(fù)核與驗(yàn)收。采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、人口社會(huì)地域特征

受調(diào)查的患者中，男性占69.9%，60歲及以上者占48.8%，小學(xué)及以下文化程度占65.0%，無職業(yè)者占15.4%，農(nóng)林牧漁業(yè)患者占59.2%，中西部患者占74.2%，鄉(xiāng)村患者占71.3%，享有各種醫(yī)療保障者占92.8%（表1）。

二、經(jīng)濟(jì)特征

1.家庭經(jīng)濟(jì)狀況：受調(diào)查的患者中，1293例報(bào)告了家庭收入。報(bào)告收入者中，家庭年人均純收入為1980元（中位數(shù)），家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)啬耆司兪杖胝哒?2.8%（1070/1293）。進(jìn)一步分析受調(diào)查的770例從事農(nóng)林牧漁業(yè)患者，765例報(bào)告了收入，家庭年人均純收入為1333元（中位數(shù)），家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)啬耆司兪杖胝哒?7.6%（670/765）（表2）。

表1 肺結(jié)核患者的人口社會(huì)地域特征

表2 患者家庭年人均純收入占當(dāng)?shù)啬耆司兪杖氩煌壤慕y(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.個(gè)人收入對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響：報(bào)告家庭收入者中，有職業(yè)的患者1092例，個(gè)人收入占家庭總收入1/2及以上者555例，占50.8%。在男性有職業(yè)者中，該比例占57.0%（458/803）（表3）。

3.患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本次調(diào)查的患者中，89.5%為新發(fā)現(xiàn)患者（1164/1301），在流調(diào)前尚未明確診斷和開始正規(guī)治療。本研究主要分析從就診到流調(diào)檢出前這個(gè)階段的總醫(yī)療費(fèi)用，并將之定義為就診期間費(fèi)用。其余10.5%（137/1301）為已確診患者，正處于治療過程中，尚未完成整個(gè)療程。本研究主要分析從就診到確診時(shí)為止的總醫(yī)療費(fèi)用，并將之定義為診斷期間費(fèi)用，但這不包括確診后治療期間的醫(yī)療費(fèi)用；本研究同時(shí)還分析了這兩類患者的因病誤工情況。（1）就診期間（診斷期間）費(fèi)用：調(diào)查的新發(fā)現(xiàn)患者中，222例在流調(diào)前曾就診，其中報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用者217例。這些患者就診期間醫(yī)療費(fèi)為360元（中位數(shù)），其中需要全部自費(fèi)者占74.2%，自付醫(yī)療費(fèi)超過40%家庭總收入（即為災(zāi)難性支出）者占16.9%。調(diào)查的已確診患者中，128例報(bào)告了醫(yī)療費(fèi)用。這些患者診斷期間醫(yī)療費(fèi)為790元（中位數(shù)），其中需要全部自費(fèi)者占62.5%，自付醫(yī)療費(fèi)超過40%家庭總收入（災(zāi)難性支出）者占19.5%（表4）。（2）就診期間（確診期間）的因病誤工情況：有職業(yè)患者中，617例報(bào)告了誤工情況，其中因病誤工130例，因病誤工率為21.1%（130/617）。從發(fā)病到確診，已確診患者的誤工時(shí)間比新發(fā)現(xiàn)患者多了7 d（中位數(shù)），誤工經(jīng)濟(jì)損失也增加了50.0%（表5）。收入損失日均為16.6～18.2元。

表3 不同性別有職業(yè)患者個(gè)人收入占家庭總收入不同比重的構(gòu)成

表4 不同患者就診期間（確診期間）患者醫(yī)療費(fèi)自付情況

表5 不同患者發(fā)病以來至確診期間的因病誤工情況

討 論

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者受教育程度低，小學(xué)以下文化程度占65.0%。從事農(nóng)林牧漁業(yè)者（59.2%）和無職業(yè)者（15.4%）合計(jì)占74.6%。60歲及以上患者占48.8%，遠(yuǎn)超過第六次人口普查的老年人口比例（13.3%）［3］。大部分患者生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，中西部和鄉(xiāng)村聚集了70%以上的患者，與2009年中國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告中的70%登記的患者來自于中西部基本一致［4］，總體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位偏低。調(diào)查顯示，有職業(yè)的肺結(jié)核患者中，個(gè)人收入占家庭總收入1/2以上者占50.8%，表明大部分患者是家庭經(jīng)濟(jì)收入的主要支柱。從確診期間的因病誤工來看，患者誤工后日均經(jīng)濟(jì)收入損失約為17～18元，月均損失約為500元。若開始正規(guī)的6～8個(gè)月短程化療后，患者基本處于休工狀態(tài)，則經(jīng)濟(jì)收入損失至少達(dá)到3000元以上，直接影響到了整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)收入和生活水平。本次調(diào)查中肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)年收入約為5000元（中位數(shù)），3000元經(jīng)濟(jì)收入的損失將直接導(dǎo)致家庭的貧困。因此，一旦家庭中的勞動(dòng)力罹患結(jié)核病，尤其是男性勞動(dòng)力，則意味著家庭收入和生活水平的大幅下降。

為了解決結(jié)核病患者診斷期間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重和因病致貧的問題，國(guó)家一直執(zhí)行結(jié)核病免費(fèi)診斷政策，但這些政策只能用于指定的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。實(shí)際情況中，結(jié)核病患者在確診之前，由于各種原因往往選擇非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通常享受不了免費(fèi)診斷政策［5］。此外，即便患者就診于指定的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，但由于國(guó)家免費(fèi)政策只包括痰涂片和X線胸片檢查，而未將鑒別診斷所需要的各種檢查和診斷性治療所需的藥物包括在內(nèi)，因此這部分費(fèi)用仍需要通過患者或社會(huì)醫(yī)療保障部門來支付。

另一方面，盡管大部分患者享有各種社會(huì)醫(yī)療保障政策（享有醫(yī)療保障患者的比例從2000年的8.5%提高到了目前的92.8%［6］），但大部分社會(huì)醫(yī)療保障（尤其是新農(nóng)合）通常不覆蓋門診服務(wù)（或即便覆蓋，其補(bǔ)償比例也非常低），而結(jié)核病的診斷卻大多發(fā)生在門診，結(jié)果導(dǎo)致60%以上的結(jié)核病患者，仍需要完全承擔(dān)或大部分承擔(dān)國(guó)家免費(fèi)政策之外的合理檢查費(fèi)用。這不但導(dǎo)致患者自付醫(yī)療費(fèi)用比例過重，甚至還導(dǎo)致部分家庭出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的災(zāi)難性支出。如表4所示，僅確診費(fèi)用一項(xiàng)（尚不包括治療費(fèi)用），已經(jīng)迫使近20%的患者在還沒有開始確診結(jié)核病和正規(guī)治療之前，就面臨災(zāi)難性支出的困境。

綜合以上兩種因素，一旦家庭某一成員罹患活動(dòng)性結(jié)核病，由于高額自付醫(yī)療費(fèi)用的支出，和患者工作收入銳減的雙重打擊使得患者的家庭經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響，這也可能是82.8%的結(jié)核病患者家庭年人均收入普遍低于當(dāng)?shù)仄骄降闹匾颉?/p>

本次研究表明，中國(guó)經(jīng)濟(jì)盡管得到了快速發(fā)展，人民生活水平也有了顯著提高，但是肺結(jié)核作為一種慢性傳染病，其患者依然是處于經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)的特殊群體。因此，要降低和減少肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，以確保其完成治療，從而減少對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)的影響，需要政府加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核患者的關(guān)懷，和進(jìn)一步擴(kuò)大補(bǔ)償性政策的實(shí)施范圍；包括進(jìn)一步擴(kuò)大國(guó)家免費(fèi)診斷政策的機(jī)構(gòu)覆蓋范圍、擴(kuò)大肺結(jié)核診斷費(fèi)用的減免項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并逐步將項(xiàng)目外的內(nèi)容納入基本醫(yī)療保障制度報(bào)銷范圍等。

［1］楊建伯，董情.社會(huì)醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：252.

［2］王宇.全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：77－176.

［3］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第1號(hào)）［EB/OL］.（2011－04－28）［2012－06－24］.http：//www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428＿402722253.htm.

［4］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.2009年中國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告.北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心，2010：138.

［5］衛(wèi)生部疾病控制司，衛(wèi)生部國(guó)外貸款辦公室，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，等.中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目社會(huì)評(píng)價(jià)研究報(bào)告.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：28－29.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：35.