腦室鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血32例臨床觀察

李十全

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

高血壓腦出血是老年人的多發(fā)病，病情重，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高。腦室鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血有較好療效，雖是一項(xiàng)新技術(shù)，但一直被廣泛關(guān)注，與傳統(tǒng)治療腦出血的方法比較創(chuàng)傷小、安全且預(yù)后效果好，與傳統(tǒng)的保守療法相比，根治率高，復(fù)發(fā)率小，且死亡率大大降低，致殘率也有明顯降低［1］。為確保該手術(shù)能取得成功，筆者探討并總結(jié)了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)治療高血壓性腦出血的要點(diǎn)，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年12月—2010年12月高血壓腦出血患者62例，均得到全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］確診，且經(jīng)過(guò)頭部CT掃描確診為高血壓腦出血。其中，男40例，女32例；年齡42～76歲，平均62.3歲，老年人群患病率非常高，約占72%；均有高血壓病史者，病程為3個(gè)月至16年，平均4.35年；臨床表現(xiàn)主要包括昏迷、頭痛、偏癱等，其中昏迷者29例，昏睡者20例，偏癱者8例，頭痛者5例。排除嚴(yán)重的心肝腎嚴(yán)重疾病者，或腎功能衰竭者，且排除顱內(nèi)或其他身體感染者，排除凝血機(jī)制障礙者進(jìn)行手術(shù)。將其隨機(jī)分為腦室鏡組32例和開(kāi)顱組30例，兩組患者在一般資料，如年齡、性別、病程、入院時(shí)顱內(nèi)出血量等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組：術(shù)前頭顱CT三維重建顯示顱內(nèi)血腫，對(duì)術(shù)中血腫清除有充足的預(yù)見(jiàn)性，術(shù)中的自體血回輸以保證足夠的血源，全麻下距血腫最近處做約5cm長(zhǎng)直切口，顱骨鉆孔并擴(kuò)大成直徑3cm骨窗，剪開(kāi)硬膜，顯微鏡下切開(kāi)腦皮質(zhì)2cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫，止血滿(mǎn)意后逐層關(guān)顱，盡量不放血腫腔內(nèi)引流管［2］。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT。本組病例中血腫破入腦室有鑄型者，同時(shí)行腦室穿刺引流并注入尿激酶。

腦室鏡組：患者手術(shù)前準(zhǔn)備完畢后送CT室進(jìn)行三維頭顱CT定位，以血腫量最大層面中央為穿刺點(diǎn)，明確手術(shù)鉆孔部位及深度，評(píng)估血腫量及范圍大小，避開(kāi)重要功能區(qū)及血管密集區(qū)，擬定中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)切口。手術(shù)全麻成功后，以穿刺點(diǎn)為中心作一直徑約3cm長(zhǎng)直切口，牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，在顱首上鉆一直徑約2.0cm骨孔，骨蠟封邊緣無(wú)出血后，電凝胞膜并用尖刀挑開(kāi)一小孔，根據(jù)三維CT評(píng)估選擇合適深度的穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)行血腫抽吸，并評(píng)估抽吸血腫量占血腫腔總量及吸取血腫后，血腫腔大小是否達(dá)到腦室鏡操作應(yīng)有的空間（一般20mL以上，達(dá)不到且血腫較大者可考慮選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)顱）。當(dāng)抽取困難并達(dá)到術(shù)者自覺(jué)滿(mǎn)意達(dá)到可操作空間后，拔出穿刺針，上一自制鏡鞘（2mL注射器磨去頭部）沿穿刺針進(jìn)入血腫腔，采用狼牌0度硬質(zhì)腦室鏡去鞘沿自制鏡鞘進(jìn)入血腫腔上方，觀察血腫。吸引器予負(fù)壓抽吸血腫，通過(guò)腦室鏡對(duì)血腫腔周壁及底部觀察以評(píng)估所需要清除血腫的部位及量，同時(shí)對(duì)有出血點(diǎn)進(jìn)行雙極電凝止血。對(duì)血腫盡量清除，操作時(shí)間盡量控制在1h內(nèi)，術(shù)后血腫腔量置腦室外引留管管另外接引流袋持續(xù)引流。術(shù)后CT復(fù)查示血腫基本消失后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用控制血壓、防止消化道出血、脫水降顱壓、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防癲癇、康復(fù)治療等［3］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照2004年世界衛(wèi)生組織對(duì)于神經(jīng)功能缺損評(píng)分［4］：基本痊愈：腦出血停止，病灶無(wú)殘留，且預(yù)后病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：腦出血基本治愈，但病灶還有略微殘留，且預(yù)后病殘程度I～Ⅲ級(jí)；進(jìn)步：腦出血未被完全遏制，出血情況降低48%～68%；無(wú)變化：腦出血情況無(wú)法得到治愈；惡化甚至死亡。以治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步總和計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組整體療效比較

腦室鏡組的總有效率為71.9%（23／32），開(kāi)顱組總有效率為46.7%（14／30），兩者差異顯著（P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組在不同出血量范圍的療效

腦室鏡組出血量在30～80mL21例，80～100mL 7例，≥100mL 4例；其中出血量在30～80mL總有效率為100%（21／21），80～100mL的總有效率為28.5%（2／7），≥100mL總有效率為0；開(kāi)顱組在30～80mL19例，80～100mL 7例，≥100mL 4例，這3個(gè)范圍的總有效率分別為26.3%（5／19）、85.7%（6／7）、75.0%（3／4）。其中腦室鏡組在30～80mL總有效率顯著高于開(kāi)顱組（P＜0.05）。而開(kāi)顱組在≥80mL的總有效率顯著高于腦室鏡組（P＜0.01）。

3 結(jié)語(yǔ)

高血壓腦出血在我國(guó)老年人群中非常多發(fā)，主要是因?yàn)楦哐獕喝巳憾?，且久治不愈，有很多血管逐漸軟化，或局限性擴(kuò)張，在外來(lái)刺激或內(nèi)在其他身體因素并發(fā)的情況下就會(huì)發(fā)生病理性變換，一部分動(dòng)脈爆裂出現(xiàn)局灶性的出血、缺血和壞死，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。內(nèi)科保守治療只對(duì)出血量較少的輕病人有效［5］。本文結(jié)果表明，腦室鏡組的總有效率為71.9%（23／32），顯著高于開(kāi)顱組的46.7%（14／30），P＜0.01，提示腦室鏡組的療效要優(yōu)于開(kāi)顱組，在該情況下應(yīng)盡量選擇腦室鏡開(kāi)顱手術(shù)，在直視下快速止血。

［1］趙全華，劉剛，薛忠林，等.352例高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床分析［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（24）：3521.

［2］高忠秋.微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血84例療效觀察［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14（12）：17.

［3］王秋生，馬修堯.微創(chuàng)治療外傷性顱內(nèi)血腫75例的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18（3）：238.

［4］王維志.神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142－148.

［5］張和妹.應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤患者的整體護(hù)理臨床效應(yīng)［J］.生物磁學(xué)，2005，5（4）：37.