46例子宮輸卵管碘油造影術(shù)并發(fā)癥的原因分析及處理

劉國(guó)民 涂清平 雷泳華 江西省豐城市人民醫(yī)院放射科 331100

子宮輸卵管碘油造影術(shù)（HSG）是婦科疾病常用的檢查方法，操作簡(jiǎn)單、診斷可靠。有關(guān)檢查方法及診斷分析報(bào)道很多，但并發(fā)癥原因分析及處理報(bào)道很少。我院2004年1月－2009年12月共檢查690例病人，其中46例發(fā)生了并發(fā)癥（發(fā)生率約4%）。根據(jù)對(duì)46例臨床及影像表現(xiàn)，分析其原因，改進(jìn)操作方法以后又檢查了242例，結(jié)果無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)將46例并發(fā)癥及其分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

46例中原發(fā)不孕12例、繼發(fā)不孕34例，年齡20～45歲。造影時(shí)間均為月經(jīng)干凈后3～7d。術(shù)前婦檢、白帶常規(guī)檢查：異常8例，正常20例，未查18例。

2 并發(fā)癥原因分析與結(jié)果

2.1 腹痛綜合征 28例。表現(xiàn)為下腹部疼痛難忍、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢抽搐、虛脫、大汗淋漓等。其中原發(fā)不孕12例，繼發(fā)不孕16例，12例有人流史。發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后30min內(nèi)，1～2h緩解，24～48h內(nèi)基本消失。影像表現(xiàn)宮腔飽滿，輸卵管擴(kuò)張，大量造影劑進(jìn)入盆腔。影像診斷：輸卵管通暢24例，輸卵管慢性炎癥通而不暢4例。主要原因?yàn)樽⑺幜窟^(guò)多、注入速度過(guò)快，使宮腔壓突然升高，大量碘油進(jìn)入盆腔，致腹膜腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，藥物刺激腹膜，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，反射性地引起機(jī)體產(chǎn)生臨床病理反應(yīng)。

2.2 逆流綜合征 12例。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、頭暈、頭痛、昏迷，均為繼發(fā)不孕癥、有人流史，白帶異常、宮頸周圍充血瘺爛。臨床表現(xiàn)：畏寒發(fā)熱2例，子宮周圍見(jiàn)少量淋巴管逆流，胸導(dǎo)管內(nèi)無(wú)造影劑，發(fā)熱時(shí)間分別在術(shù)后4～6h，體溫38～39℃之間，持續(xù)2～3d，經(jīng)抗炎等處理恢復(fù)正常；咳嗽、胸悶、氣促、頭暈頭痛、昏迷10例，子宮輸卵管周圍不等量淋巴管、靜脈逆流，部分碘油經(jīng)胸導(dǎo)管流入肺部，術(shù)后

1～3min出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理30min～3h，8例病例緩解，2例術(shù)后10min出現(xiàn)頭暈頭痛（1例經(jīng)對(duì)癥處理24h后癥狀緩解，住院3d出院，另1例術(shù)后2h繼發(fā)神志不清、精神恍惚、隨后嗜睡狀態(tài)，經(jīng)對(duì)癥處理3d后清醒，隨訪3年仍有頭暈、頭痛、智力下降等后遺癥）。影像表現(xiàn)：子宮輸卵管周圍均有不等量淋巴管、靜脈逆流。胸導(dǎo)管顯影（圖1）。其中1例胸片見(jiàn)少量磨玻璃樣高密度影。影像診斷：子宮輸卵管慢性炎癥9例，結(jié)核3例。合并輸卵管不通8例，通而不暢4例。其原因主要是近經(jīng)期造影、人流手術(shù)史、宮內(nèi)膜感染致宮內(nèi)膜脆弱，滲出液經(jīng)淋巴管、靜脈逆流進(jìn)入血液而引起毒血癥。另外，碘油流入肺部并發(fā)肺栓塞，引起呼吸道癥狀，腦組織缺氧，輕者頭暈、頭痛，重者昏迷。

2.3 輸卵管碘油殘留、盆腔碘油聚結(jié) 6例。造影后24h復(fù)查，見(jiàn)輸卵管腔內(nèi)碘油殘留、盆腔碘油結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀聚結(jié)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影與前片基本相似（圖2、圖3）。臨床表現(xiàn)：間斷性下腹不適、疼痛，1～3年內(nèi)下腹部捫及包塊。影像表現(xiàn)：隨訪1～5年，結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影無(wú)變化，推移包塊，高密度影隨之移動(dòng)，CT平掃見(jiàn)包塊內(nèi)高密度影。B超為囊實(shí)性包塊。最后手術(shù)治療。手術(shù)證實(shí)包塊位于傘部4例、盆腔2例。病理提示異物性肉芽腫。其原因是碘油存積在輸卵管或盆腔內(nèi)，網(wǎng)膜吸收不全，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而刺激組織增生，最后形成異物性肉芽腫。

3 討論

3.1 并發(fā)癥預(yù)測(cè)

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈后3～7d，術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性、肌注654－2 20mg，常規(guī)作婦檢、白帶化驗(yàn)結(jié)果正常。宮頸口充血瘺爛，化驗(yàn)異常者慎用。畏寒發(fā)熱的病例，婦檢和白帶化驗(yàn)正常，術(shù)中可見(jiàn)宮頸口充血瘺爛，曾有多次人流史，可能是炎性分泌物經(jīng)增殖早期脆弱的或病理性子宮內(nèi)膜向淋巴管進(jìn)入血液而發(fā)?。?］。因此，繼發(fā)不孕、有人流史，婦檢、化驗(yàn)正常者不一定安全，有宮頸口充血瘺爛者要慎重，術(shù)中注藥速度要慢，壓力要小，或適宜選用水溶性造影劑。

3.1.2 操作方法：（1）選擇專用造影導(dǎo)管，滅菌插入宮頸腔或?qū)m腔，原發(fā)不孕者球囊注氣2ml，繼發(fā)者注氣3～4ml，然后回拉卡入宮腔出口處。（2）隔室監(jiān)視下分段注藥。先注入3～4ml觀察1次，如宮腔顯示造影管頂端位置準(zhǔn)確，再注3ml采集圖像，見(jiàn)輸卵管傘端有造影劑溢出則無(wú)須再注藥。無(wú)溢出者加注2～3ml，根據(jù)病人感覺(jué)及輸卵管顯示表現(xiàn)緩慢注入并采集圖像。（3）如見(jiàn)靜脈、淋巴管逆流征象，應(yīng)立即停止注藥，松解氣囊，降低宮腔壓力。整個(gè)過(guò)程只要開(kāi)機(jī)監(jiān)視2～3次，曝光時(shí)間2～5s即可。（4）24h后再采集1次圖像。該術(shù)以往均由臨床醫(yī)師操作，影像醫(yī)師監(jiān)視，因各人方法不同，加上恐輻射心理，常采用大氣囊，將10～20ml藥量快速一次注入，宮腔壓突然升高，盆腔滿布碘油，腹膜受碘油刺激，內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變［2］，部分病人易出現(xiàn)腹痛綜合征。如靜脈、淋巴管逆流監(jiān)視不到位，很容易出現(xiàn)逆流綜合征。改為分時(shí)段注藥，隔室適時(shí)監(jiān)視，整個(gè)過(guò)程由影像醫(yī)師1人完成，有利于注射量和輻射量的掌握。此法應(yīng)用1年多來(lái)，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，醫(yī)師隔室監(jiān)視也無(wú)輻射顧慮，病人接受的量也較連續(xù)監(jiān)視少得多。

3.1.3 術(shù)中影像表現(xiàn)：宮腔、輸卵管腔全部顯示，傘端有造影劑溢出為HSG檢查要求，如果傘部盆腔有粘連，過(guò)度要求傘端造影劑溢出，必然造成宮腔壓升高，傘部擴(kuò)張、碘劑殘留，靜脈、淋巴管逆流，引起疼痛、逆流綜合征、傘部碘殘留、盆腔碘聚結(jié)等并發(fā)癥。因此，以一側(cè)輸卵管壺腹部直徑2～5mm，傘囊直徑10～12mm，傘端無(wú)或僅有一個(gè)傘爪呈水滴樣溢出，宮腔周圍見(jiàn)長(zhǎng)約10～15mm毛發(fā)樣影為上限標(biāo)準(zhǔn)，大于上限值，停止注藥，即刻氣囊去壓。

3.1.4 隨訪復(fù)查：HSG檢查24h后復(fù)查，主因傘部盆腔粘連或輸卵管動(dòng)力低下，造成管腔內(nèi)碘油殘留和盆腔碘油聚結(jié)，如見(jiàn)管條狀殘留，提示輸卵管動(dòng)力低下，無(wú)須顧慮，直徑小于5mm結(jié)節(jié)，無(wú)論是在傘部還是在盆腔，1個(gè)月后都能排出或吸收，但直徑大于5mm結(jié)節(jié)可能永久存在，甚至形成異物性包塊。臨床應(yīng)積極處理，每月隨訪復(fù)查，了解碘油是否吸收。本組4例結(jié)節(jié)影均大于15mm，HSG術(shù)后1～3年間均形成了異物性包塊。

3.2 造影劑互補(bǔ) 油溶性造影劑黏稠度高、流速慢，有利于輸卵管病變顯示。對(duì)傘部和盆腔粘連的診斷有價(jià)值，缺點(diǎn)是可能發(fā)生并發(fā)癥。水溶性造影劑黏稠度低、流速快，不利于輸卵管的病變顯示，進(jìn)入盆腔不會(huì)聚結(jié)，無(wú)并發(fā)癥顧慮。前者顯示病變較好，有利于明確診斷［3］，如采用分段注藥，適時(shí)監(jiān)視，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。后者不易顯示傘部、盆腔粘連，顯示輸卵管欠清楚，目前一般不單獨(dú)使用。HSG術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸卵管壺腹部傘部擴(kuò)張、積水、造影劑無(wú)溢出或不顯影時(shí)可去氣囊壓，讓宮腔內(nèi)碘油排出，再按原法加注水溶性造影劑5～10ml，有利于輸卵管顯示和傘端造影劑溢出，也不至于傘部較多碘殘留。還可避免輸卵管不通的假陽(yáng)性誤診。有靜脈、淋巴管逆流時(shí)，按上法更換水溶性造影劑，直接或選擇性輸卵管插管再造影也較安全。

3.3 并發(fā)癥的處理

3.3.1 輸卵管碘殘留的處理：輸卵管過(guò)度充盈，積碘過(guò)多難以排出，造成碘殘留影響輸卵管通暢，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，異物性肉芽腫形成率較高［4］。24h復(fù)查時(shí)管狀殘留可進(jìn)行下腹部熱敷、按摩，促使輸卵管蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，效果很好。結(jié)節(jié)狀碘殘留應(yīng)行通液處理。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查見(jiàn)結(jié)節(jié)影直徑大于5mm時(shí)可先用100～200ml生理鹽水反復(fù)沖洗，回抽液清亮后再注入香丹混合液20ml（香丹注射液10ml、慶大霉素16萬(wàn)U、地塞米松10mg、糜蛋白酶4 000U、利多卡因0.1g、生理鹽水若干），結(jié)節(jié)較小者做1～2次通液，殘留碘油可能消失。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)影縮小但未消失，可繼續(xù)通液1～2次。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)影直徑仍大于5mm者可行腹腔鏡輸卵管再通手術(shù)等治療。

3.3.2 盆腔碘油聚結(jié)的處理：碘油進(jìn)入盆腔網(wǎng)膜粘連的腔隙，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，直徑小于5mm，無(wú)癥狀者無(wú)須處理，大多數(shù)可自行消失。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)直徑5～10mm以上，除應(yīng)通液處理外，還須每天早晚作下腹部按摩30min，促使碘油彌散，3～5個(gè)月大部分可吸收。結(jié)節(jié)直徑大于10mm，經(jīng)上法處理3個(gè)月后無(wú)變化，應(yīng)及早手術(shù)，以防形成異物性肉芽腫。

3.3.3 腹痛綜合征的處理：注藥時(shí)下腹部有脹痛感，即放慢注藥速度，邊觀察邊注藥，癥狀輕者，盡可能完成檢查，重者應(yīng)立即中止注藥，氣囊去壓，降低宮腔壓力，平臥休息。如果盆腔分布大量造影劑，應(yīng)肌注654－2 20mg，下腹部熱敷按摩，促使碘油彌散，留觀30min～1h，待癥狀緩解，生命體征正常后再囑回家休息。

3.3.4 逆流綜合征的處理［2］：原則上發(fā)現(xiàn)子宮周圍毛發(fā)樣影就應(yīng)中止檢查，平臥頭高足低體位，休息10min，逆流的造影劑一般不會(huì)上行。如需再檢查，可更換水溶性造影劑，最好是選擇性輸卵管插管造影，可達(dá)到診斷和治療目的。出現(xiàn)呼吸道癥狀，靜脈推注50%葡萄糖40ml和地塞米松20mg，留觀1h。輕者可自行消失，重者胸悶氣促，呼吸困難應(yīng)給氧、輸液、平喘、抗感染等治療。畏寒發(fā)熱、皮疹應(yīng)對(duì)癥處理，頭痛、頭暈、昏迷應(yīng)住院治療，應(yīng)擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)、降低顱內(nèi)壓等治療。

3.3.5 輸卵管不通、假陽(yáng)性的處理：注入碘油3～4ml之后，若見(jiàn)一側(cè)輸卵管未顯影，造影管頂端擠壓該側(cè)子宮角部開(kāi)口（圖4），應(yīng)去氣囊壓，旋轉(zhuǎn)造影管180°，再重新注氣，量較前少1.0～2.0ml。按原法注藥可避免假陽(yáng)性的發(fā)生。若見(jiàn)雙側(cè)不顯影，又見(jiàn)氣囊填滿宮腔，壓迫宮腔內(nèi)膜移位擠壓間質(zhì)部，導(dǎo)致輸卵管入口閉塞，應(yīng)立即將氣囊減壓到適當(dāng)量，再放慢速度注藥，輸卵管可顯示，切勿加壓注藥，以免逆流入到靜脈、淋巴管而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。故氣囊注氣多少應(yīng)因人而異，重在監(jiān)視。

3.4 靜脈與淋巴管逆流的臨床意義 原發(fā)與繼發(fā)性不孕、有人流史及近經(jīng)期造影或通液治療者都有可能出現(xiàn)靜脈、淋巴逆流，遙控監(jiān)視可發(fā)現(xiàn)逆流量與并發(fā)癥呈正比，而臨床醫(yī)師用通液來(lái)治療和了解輸卵管是否通暢，憑注入量和手感壓力來(lái)判斷輸卵管是否通暢是不科學(xué)的。特別是大氣囊通液，藥液不能進(jìn)入輸卵管，很容易向靜脈、淋巴管逆流。因此，有逆流的病人不宜選通液治療，宜選擇性輸卵管插管或?qū)m腔鏡下輸卵管插管通液治療。輸卵管性不孕癥最好是先造影，再定方案，以免誤治或發(fā)生并發(fā)癥。

圖1 靜脈逆流（單箭頭）淋巴管逆流（雙箭頭）

圖2 術(shù)后1個(gè)月片： 雙側(cè)輸卵管碘殘留

圖3 24h片：盆腔左側(cè) 碘油聚結(jié)

圖4 氣囊充滿宮腔，一側(cè)輸卵管不顯影

HSG術(shù)中宮腔壓突然升高和宮內(nèi)膜的脆弱是發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、采用分段注藥、控制好注射速度及注入量、重視監(jiān)視及其影像表現(xiàn)，并發(fā)癥是可以預(yù)測(cè)的。輸卵管碘殘留、盆腔碘油聚結(jié)須早治療早處理，以防異物性肉芽腫發(fā)生。靜脈、淋巴管逆流應(yīng)先查找原因，確定是否子宮內(nèi)膜病變，不宜選通液治療。大氣囊通液易阻塞一側(cè)或雙側(cè)輸卵管入口，宮腔壓較高時(shí)藥液會(huì)逆流入靜脈和淋巴管而影響療效?？傊?，HSG術(shù)要避免并發(fā)癥發(fā)生，重在操作方法和電視監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，能有效地提高HSG術(shù)檢查質(zhì)量，減輕患者的痛苦。

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