初探綜合性大學(xué)中醫(yī)學(xué)臨床免疫學(xué)教學(xué)改革與實(shí)踐

高 戈 李聞文 侯 玨 張文玲 龔道科 閻祖煒 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，長(zhǎng)沙410013)

近些年來(lái)，隨著大眾患者對(duì)自身健康和醫(yī)療中維護(hù)權(quán)益的重視，以及循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)的透明化要求進(jìn)一步提高，使得實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷和診療的療效判斷中的作用越來(lái)越明顯，并且與醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)水平緊密相關(guān)［1］。

臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的重要組成部分，在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的作用也越來(lái)越重要;其教學(xué)和課程安排既涉及到基礎(chǔ)課的知識(shí)，又直接與臨床診斷、診療，甚至于病人病情嚴(yán)重程度的判斷、患者愈后效果的追蹤密切相關(guān)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)生重要的橋梁課之一，又是基礎(chǔ)課程知識(shí)在實(shí)際運(yùn)用上的升華，被比喻為醫(yī)學(xué)生步入臨床醫(yī)學(xué)殿堂的階梯。臨床免疫學(xué)和免疫檢驗(yàn)是臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的主干課程之一。近年來(lái)，隨著對(duì)免疫系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及臨床免疫診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，新的免疫檢測(cè)手段、新的免疫標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)并在臨床的迅速運(yùn)用普及，傳統(tǒng)的臨床免疫學(xué)課程教學(xué)與臨床實(shí)踐需求的差距越來(lái)越大，傳統(tǒng)的臨床免疫學(xué)課程教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容由于其更新周期慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上新技術(shù)、新手段的運(yùn)用，面臨落伍和被淘汰的危機(jī)。其次，臨床免疫學(xué)課程教學(xué)目前針對(duì)的主要教授對(duì)象為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的本科生和需要進(jìn)行科研工作的研究生，并未在本科臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)前學(xué)習(xí)，使得我們培養(yǎng)的臨床醫(yī)療的醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床后，面對(duì)日益復(fù)雜的病情診斷，越來(lái)越多的診斷報(bào)告，缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行判斷，并且無(wú)法對(duì)其臨床意義進(jìn)行有效的臨床分析。因此，臨床實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)在目前技術(shù)手段日新月異的今天，對(duì)培養(yǎng)符合當(dāng)前社會(huì)需要，與國(guó)際發(fā)展接軌，具有實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才有著越來(lái)越重要的意義［2，3］。

本研究針對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)臨床免疫學(xué)課程設(shè)置的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，轉(zhuǎn)變臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，密切聯(lián)系臨床實(shí)際，體現(xiàn)崗位要求，達(dá)到培養(yǎng)技術(shù)實(shí)用型人才和實(shí)用型臨床人才的要求。

1 教學(xué)改革內(nèi)容

1.1轉(zhuǎn)變課堂教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)及構(gòu)成 將臨床免疫學(xué)教學(xué)作為一門(mén)相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)技術(shù)應(yīng)用課進(jìn)行設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)臨床免疫學(xué)在免疫系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用以及臨床免疫學(xué)技術(shù)本身的系統(tǒng)性、連續(xù)性和相對(duì)獨(dú)立性［4，5］。我們利用自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院等多家大型三甲綜合醫(yī)院(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院)風(fēng)濕免疫科和檢驗(yàn)科免疫室及金域等大型檢驗(yàn)公司調(diào)查研究，獲得第一手資料，并且結(jié)合資料進(jìn)行綜合探討。

1.1.1精簡(jiǎn)基礎(chǔ)理論內(nèi)容 在臨床免疫學(xué)課堂教學(xué)中，目前臨床免疫方面新技術(shù)、新手段、新的疾病標(biāo)志物的出現(xiàn)，都離不開(kāi)基礎(chǔ)知識(shí)的理論基礎(chǔ)，臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室的基本技術(shù)和常用技術(shù)的原理、操作、應(yīng)用和臨床意義這類(lèi)基礎(chǔ)知識(shí)在傳統(tǒng)的臨床免疫學(xué)教學(xué)中，這是最重要的主體部分，基礎(chǔ)理論不僅可以充實(shí)醫(yī)學(xué)學(xué)生的理論基礎(chǔ)，也有利于醫(yī)學(xué)學(xué)生掌握新技術(shù)、新手段。雖然有很多基礎(chǔ)性的知識(shí)在目前的高效化、全自動(dòng)化的臨床運(yùn)用中，已經(jīng)落伍和淘汰，但是其理論基礎(chǔ)和基本的原理依舊可以幫助醫(yī)學(xué)學(xué)生掌握新技術(shù)，開(kāi)拓新思維，所以我們依舊保留這最重要的一部分內(nèi)容，在課時(shí)安排上針對(duì)臨床的需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，結(jié)合地域特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)生來(lái)源畢業(yè)去向，適當(dāng)突出臨床運(yùn)用廣泛的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于臨床落后的項(xiàng)目，以原理講授為主，簡(jiǎn)化教學(xué)內(nèi)容，達(dá)到有的放矢，有重點(diǎn)有目的的教學(xué)，為臨床輸送最符合目前社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才。

1.1.2擴(kuò)充臨床教學(xué)內(nèi)容 免疫系統(tǒng)疾病(包括自身免疫病、免疫缺陷病、超敏反應(yīng)性疾病、免疫增殖病、腫瘤免疫及移植免疫)的臨床表現(xiàn)、臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷，涉及臨床各大科室。隨著目前對(duì)免疫性疾病的研究、發(fā)展和診斷水平的不斷提高，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)程度大大超過(guò)以往的認(rèn)識(shí)，在很多省級(jí)醫(yī)院，甚至于市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院都開(kāi)始擁有自己的免疫專(zhuān)科，以往很多無(wú)法診斷、無(wú)法治療的疑難雜癥，隨著人們認(rèn)識(shí)程度的不斷提高，發(fā)現(xiàn)其都與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，那么對(duì)于這一大類(lèi)的免疫性疾病，他們表現(xiàn)出全身各系統(tǒng)的臨床癥狀，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)無(wú)法判斷，針對(duì)這一大類(lèi)免疫性疾病的診斷在很大程度上取決于實(shí)驗(yàn)室資料的結(jié)果、追蹤判斷，新的免疫標(biāo)志物在疾病中檢測(cè)中的特異性，靶向性，使得臨床醫(yī)生可以借助我們實(shí)驗(yàn)室資料解決很多以往無(wú)法預(yù)測(cè)、判斷的疑難雜癥。因此，我們結(jié)合臨床資料，在臨床免疫學(xué)的本科生教學(xué)中，大大加深了這一部分的內(nèi)容。我們以臨床疫病的癥狀和臨床意義為先導(dǎo)，展開(kāi)教學(xué)，著重于臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段和技術(shù)的新運(yùn)用。讓醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床前對(duì)這類(lèi)的疾病有種全面的了解，并熟悉各種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和新的免疫標(biāo)記物在疾病診斷中的作用，有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)這種復(fù)雜的疾病有個(gè)大局觀，能夠利用手中的實(shí)驗(yàn)室資料結(jié)合臨床癥狀做出正確的判斷，并了解這種判斷的根據(jù)，而不是照本宣科或者是按圖索驥。

1.1.3新進(jìn)展教學(xué)的補(bǔ)充 為了彌補(bǔ)教材上知識(shí)與當(dāng)前實(shí)際臨床運(yùn)用知識(shí)更新脫節(jié)的缺陷，根據(jù)我系教學(xué)醫(yī)院和金域公司最新調(diào)查反饋結(jié)果，結(jié)合授課老師在自身研究領(lǐng)域的最新研究成果，進(jìn)行講授。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新手段的出現(xiàn)總是在臨床上得到最新的運(yùn)用，我校的附屬醫(yī)學(xué)和教學(xué)醫(yī)院無(wú)疑是全省乃至全國(guó)的佼佼者，醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新手段在這些醫(yī)院總是得到優(yōu)先的運(yùn)用，加上目前全國(guó)性的大型檢驗(yàn)技術(shù)公司和我們系有著直接的合作、交流，這使得我們能夠在第一時(shí)間得到第一手的有效資料，了解目前臨床的最新需求和動(dòng)態(tài)。加上我們有著一支高學(xué)歷、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚研究背景的教師隊(duì)伍，各位教師來(lái)自臨床，并在各自的研究領(lǐng)域有著深厚的造詣，并在國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際處于領(lǐng)先水平。教師們?cè)诳偨Y(jié)目前臨床實(shí)際運(yùn)用的新技術(shù)、新手段，并綜合自己的研究特點(diǎn)，將最新的研究進(jìn)展教授給醫(yī)學(xué)生，幫助醫(yī)學(xué)生擁有最新的醫(yī)學(xué)視覺(jué)，最新的醫(yī)學(xué)觸覺(jué)，掌握最新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、研究能力和創(chuàng)新性思維，更好的為臨床服務(wù)，更好的和臨床醫(yī)療直接接軌。

1.2實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革 在理論教學(xué)上我們針對(duì)現(xiàn)有的教學(xué)問(wèn)題開(kāi)展了教學(xué)改革，同時(shí)重視實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在理論教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的授課比例上，我們始終保持1∶1。因?yàn)椴还苁桥R床醫(yī)學(xué)的學(xué)生，還是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的學(xué)生，或者是從事科研的醫(yī)學(xué)研究生，我們始終重視在教學(xué)中實(shí)驗(yàn)技能的運(yùn)用，只有自己掌握實(shí)驗(yàn)的操作流程，才能更好的分析實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課程設(shè)置上，一方面我們注重傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)的開(kāi)展，基礎(chǔ)免疫實(shí)驗(yàn)技術(shù)依舊是其不可缺少的重要環(huán)節(jié)，我們不但鍛煉學(xué)生的基本動(dòng)手能力，我們還要求學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)的初期準(zhǔn)備當(dāng)中，實(shí)實(shí)在在感受到實(shí)驗(yàn)的全過(guò)程，有利于學(xué)生質(zhì)量控制意識(shí)的提高。同時(shí)我們也要求學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，開(kāi)拓他們對(duì)傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)的新思維。另一方面，我們引入最新的型號(hào)的臨床實(shí)驗(yàn)室使用的新儀器，比如說(shuō)免疫濁度分析儀、全自動(dòng)免疫組化儀，全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀等，讓學(xué)生直接可以提前進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的操作，并且不但了解到實(shí)驗(yàn)儀器的操作，并且學(xué)會(huì)在儀器使用中的質(zhì)量控制，幫助學(xué)生直觀的了解實(shí)驗(yàn)結(jié)果的來(lái)龍去脈，結(jié)果的可信性，并且對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。直接培養(yǎng)臨床需要的實(shí)驗(yàn)人才和醫(yī)學(xué)人才。

1.3教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變

1.3.1制訂新的教學(xué)計(jì)劃、大綱 編寫(xiě)新的教材和實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材，編寫(xiě)新的教學(xué)計(jì)劃、大綱以臨床免疫學(xué)本身的系統(tǒng)性、連續(xù)性和相對(duì)獨(dú)立性為基礎(chǔ)，實(shí)驗(yàn)操作以基本操作技術(shù)和臨床常用的具有代表性的檢驗(yàn)項(xiàng)目為主體，改變過(guò)去實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)繁鎖、詳細(xì)的描述，只列出操作提綱［6］。一方面，我們的老師直接參與新一版本科生理論教材和實(shí)驗(yàn)教材的編寫(xiě)，盡自己能力提高知識(shí)的更新度和普及化水平。另一方面，我們針對(duì)統(tǒng)一教材落后的特點(diǎn)，編寫(xiě)自己使用的內(nèi)部參考教材，作為輔助使用。

1.3.2改變教師講授方式 教師貫徹“少而精”的原則，突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵問(wèn)題和注意事項(xiàng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和分析、解決問(wèn)題的能力。在理論課教學(xué)上，使用多種教學(xué)手段，多媒體教學(xué)，因特網(wǎng)教學(xué)使用，利用目前網(wǎng)絡(luò)的方便和高效性，和學(xué)生形成有效的互動(dòng)。實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是輔助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和幫助學(xué)生吸收學(xué)習(xí)知識(shí)的有效手段，也是我們教學(xué)中的重點(diǎn)。一方面，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)教學(xué)中，一對(duì)一的指導(dǎo)和把關(guān)，使得學(xué)生能完全的掌握實(shí)驗(yàn)的技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，保證每個(gè)學(xué)生能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的操作;另一方面，讓醫(yī)學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)的初期準(zhǔn)備，讓學(xué)生不僅知道如何操作實(shí)驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程，并且知道實(shí)驗(yàn)操作的來(lái)龍去脈，知道這個(gè)結(jié)果怎么來(lái)的，會(huì)有什么樣的偏差，怎么修正這個(gè)偏差。此外，我們鼓勵(lì)學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)后結(jié)果的拓展思路，幫助分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的新運(yùn)用。

表1 臨床醫(yī)療八年制臨床免疫學(xué)教學(xué)改革效果比較Tab．1 Compare on the effect of teaching reform about clinical immunology of eight-year clinical medical students

1.3.3增加多種教學(xué)手段 廣泛使用掛圖、電教、幻燈、課件等教學(xué)手段。

1.3.4實(shí)行新的實(shí)驗(yàn)考試制度 開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，實(shí)行實(shí)驗(yàn)課考試，強(qiáng)調(diào)基本形態(tài)和基本操作技術(shù)能的考核，加大實(shí)驗(yàn)課考試成績(jī)?cè)诳偝煽?jī)中的比重。

1.4教學(xué)改革效果比較 為了進(jìn)一步比較教學(xué)改革的效果，我們首先在臨床醫(yī)療八年制的學(xué)生中開(kāi)展教學(xué)改革試點(diǎn)工作，我們從中選取一個(gè)班作為教學(xué)改革的試點(diǎn)，并分別在教學(xué)結(jié)束后和臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，通過(guò)向參加教學(xué)改革的同學(xué)和帶教老師填寫(xiě)評(píng)議表的方式，對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的掌握滿意度進(jìn)行回饋，比較教學(xué)改革效果。評(píng)議表從基礎(chǔ)知識(shí)掌握、臨床知識(shí)掌握二方面進(jìn)行，以百分制為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)量資料以±s表示，兩組間性別構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表1。

2 討論

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的目的是引導(dǎo)學(xué)生將已學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)方法、技能，逐漸與診斷疾病進(jìn)行聯(lián)系，使實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)成為基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁［7，8］。本研究主要探討如何在醫(yī)學(xué)系、檢驗(yàn)系、預(yù)防醫(yī)學(xué)系、藥學(xué)系、護(hù)理學(xué)、麻醉專(zhuān)業(yè)等專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床免疫學(xué)課資源，改變老的教學(xué)模式，統(tǒng)籌安排不同專(zhuān)業(yè)的臨床免疫課，提高臨床免疫的開(kāi)出數(shù)和開(kāi)出率，提高實(shí)驗(yàn)室的使用率，杜絕教學(xué)資源的浪費(fèi)，提高實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的質(zhì)量。本研究通過(guò)調(diào)查綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程的設(shè)置情況，針對(duì)臨床免疫學(xué)課程特點(diǎn)提出了進(jìn)行進(jìn)一步教學(xué)改革的建議，總結(jié)出了綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)的新模式。這不僅對(duì)綜合大學(xué)優(yōu)化教學(xué)資源有益，也有利于醫(yī)學(xué)院校各院系公共課程的優(yōu)化組合，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

本研究通過(guò)初步的小規(guī)模的教學(xué)改革運(yùn)行，提出了進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)改革的建議，借鑒了國(guó)家教育部、衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，結(jié)合臨床免疫學(xué)科的特點(diǎn)、臨床科室和檢驗(yàn)科室的實(shí)際和本校校情，突出了綜合特色和全面培養(yǎng)目標(biāo)，促進(jìn)了教學(xué)雙方教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)了學(xué)生的主體地位，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力、思維能力和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，有利于學(xué)生“三基”的協(xié)調(diào)發(fā)展、個(gè)性發(fā)展和提高社會(huì)適應(yīng)能力。但還需要在教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步完善設(shè)置，不斷修訂實(shí)驗(yàn)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱，轉(zhuǎn)變教師觀念和師資培訓(xùn)，建立符合本校特色的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式。

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