知情同意制度落實(shí)技巧的探討

駱秋鄖 鄭水平 黃麗麗

隨著醫(yī)療事故爭議發(fā)生與處理的復(fù)雜化，醫(yī)療事故爭議已成為與各級(jí)政府要求極不和諧的音符，也困擾著醫(yī)院管理階層。為了確保醫(yī)療工作秩序的正常運(yùn)行，有效減少醫(yī)療事故爭議的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)患溝通日益重要。而充分履行知情同意制度，是醫(yī)患溝通的重要組成部分，在減少醫(yī)療事故爭議的發(fā)生中有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

《中華人民共和國民法通則》第九十八條規(guī)定:公民享有健康權(quán)，在醫(yī)療活動(dòng)中，患者享受健康權(quán)時(shí)可表現(xiàn)在醫(yī)療知情權(quán)和選擇權(quán)方面;同時(shí)，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)事先將有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、病情及預(yù)后等情況如實(shí)告知患者或其家屬。

近年來，筆者所在醫(yī)院在上述國家法律框架內(nèi)，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中執(zhí)行知情同意制度、履行告知義務(wù)方面，作了以下一些具體的要求。

1 強(qiáng)調(diào)告知的完整性

所謂完整性，即在患者整個(gè)醫(yī)療過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)務(wù)人員均須履行告知義務(wù)。主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:(1)入院時(shí)的告知?；颊呷朐簳r(shí)，首先由接診護(hù)士按規(guī)定的內(nèi)容向患者及其家屬告知，包括科室基本結(jié)構(gòu)、科室主任、護(hù)士長、入住的病房、主診醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病房管理的基本要求等，同時(shí)將入院指南交患者或其家屬，并交附聯(lián)貼在入院首次護(hù)理記錄單上，以示患方確已了解住院有關(guān)情況;其次，主管醫(yī)生在書寫完病歷的病史部分后，應(yīng)主動(dòng)請患者或其家屬閱示并簽字認(rèn)可;主管醫(yī)生經(jīng)詢問病史和體檢作出初步診斷后，及時(shí)將治療方案告知患方，簽署治療方案知情同意書。(2)住院期間病情變化的告知?；颊咴谧≡浩陂g，因病情的特殊出現(xiàn)病情變化，可能危及患者生命，主管醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與患者或其家屬進(jìn)行溝通，告知患者目前診療過程中可能出現(xiàn)的情況、治療方案的重大調(diào)整、后期檢查、用藥及醫(yī)療費(fèi)用等方面的事宜，充分尊重患方的意見，取得其理解并支持醫(yī)務(wù)人員的診療。(3)特檢特治的告知?；颊咴谧≡浩陂g根據(jù)病情，需行特殊檢查治療、特別用藥，主管醫(yī)生應(yīng)履行告知義務(wù)。①手術(shù)同意書。擬行手術(shù)的患者(包括所有手術(shù))均應(yīng)填寫。簽字前，主管醫(yī)生應(yīng)將手術(shù)的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥逐條向患者或其家屬說明，并按照現(xiàn)行全省統(tǒng)一的手術(shù)同意書格式填寫，要求正面、反面均要有患方簽字(明示是否同意的意見)且注明日期。②麻醉知情同意書。需施行麻醉手術(shù)的患者，均應(yīng)填寫。施行麻醉談話時(shí)，麻醉師應(yīng)將麻醉的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥逐條向患者或其家屬說明，同樣，按照現(xiàn)行全省統(tǒng)一的麻醉知情同意書格式填寫，要求正面、反面均要有患方簽字，明示是否同意的意見并注明日期。③輸血同意書。近年來，國家對血液管理力度明顯加強(qiáng)，血液質(zhì)量管理已納入法制化軌道，杜絕因輸血引起的感染性疾病關(guān)系黨的大政方針政策，關(guān)系人民的生命健康，醫(yī)療機(jī)構(gòu)絲毫不得馬虎。需輸血患者在輸血前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確輸血指征，完善輸血前的必要檢驗(yàn)，將所選擇的血液品種及輸血可能再現(xiàn)的問題告知患方，以共同承擔(dān)責(zé)任。④特殊檢查治療知情同意書。需要特殊檢查治療的患者填寫，要求在實(shí)施特殊檢查治療前由主管醫(yī)生提出，患方及主管醫(yī)生、科主任依次簽字。關(guān)于特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目，筆者按照湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件的規(guī)定，要求如下項(xiàng)目需填寫特殊檢查和特殊治療知情同意書，并將特檢特治有關(guān)情況向患方講明:CT，MRI，動(dòng)態(tài)心電圖，體外振波碎石，高壓氧艙治療，彩色多普勒儀，血液透析，X－刀，γ－刀，直線加速器，血栓治療，腹腔鏡，單價(jià)在100元以上的其他物理檢查(治療)項(xiàng)目。⑤參加保險(xiǎn)(包括各地醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和各種商業(yè)保險(xiǎn))人員就醫(yī)時(shí)，由于受保險(xiǎn)條款的限制，要求使用乙類藥品和醫(yī)保目錄以外的自費(fèi)藥品時(shí)，需事先告知，并填寫相應(yīng)的同意書。

2 強(qiáng)調(diào)告知的有效性

所謂有效性，必須是讓醫(yī)患雙方均明白自己的權(quán)利和義務(wù)，以期在患者診療中相互配合，取得更好的治療效果。應(yīng)注意以下幾方面:(1)必須讓患方明白醫(yī)務(wù)人員告知的內(nèi)容、告知的目的。(2)經(jīng)告知后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將告知內(nèi)容如實(shí)記錄于病程記錄中，談話內(nèi)容應(yīng)經(jīng)患方有關(guān)人員確認(rèn)后簽字以示認(rèn)可?；挤胶炞謺r(shí)，應(yīng)有明確的意見、簽名及日期。特別強(qiáng)調(diào)簽署日期時(shí)，應(yīng)完整，不僅有年、月、日，還應(yīng)簽到時(shí)、分。(3)在向患方告知情況簽字時(shí)，若簽字人非患者本人，則應(yīng)事先出具委托書，由患者授權(quán)委托的人簽字，同時(shí)要標(biāo)示簽字人與患者的關(guān)系與完整的日期。(4)對擬告病危(重)患者所開具的“病危(重)通知書”，在通知書中，應(yīng)說明目前的病情及治療意見，亦請患方簽字，而且告病?；颊咭笸ㄖ獣皇饺?，分別交患方保留、送院醫(yī)教科、貼于病歷中。送醫(yī)教科者應(yīng)于病危通知書下達(dá)之時(shí)起2 h內(nèi)完成，以便讓醫(yī)療管理部門及時(shí)了解患者病情，協(xié)助處理。

3 強(qiáng)調(diào)告知的科學(xué)性

醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，既要說清楚該說的事情，又不至于對患者造成過重的心理壓力或其他負(fù)面影響，這就要求醫(yī)務(wù)人員在告知時(shí)講究一定的技巧與方法。(1)要做到因人而異，增加談話中的靈活性與親切感。(2)在談話中要認(rèn)真聽取患方的想法和意見，鼓勵(lì)患方人員積極提供病癥線索，協(xié)助醫(yī)療救治。(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著謙虛的原則，不能盛氣凌人，應(yīng)增加溝通的知識(shí)性和通俗性。(4)要本著實(shí)事求是的原則，既不夸大也不縮小，確保溝通信息的真實(shí)與可靠。

在強(qiáng)調(diào)告知的同時(shí)，本院還制定相應(yīng)的考核辦法，對不認(rèn)真執(zhí)行知情同意制度的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的經(jīng)濟(jì)處罰。本院近幾年來的快速發(fā)展足以證明，醫(yī)務(wù)人員充分履行醫(yī)院知情同意制度，進(jìn)行完整、有效、科學(xué)的醫(yī)患溝通，能明顯減少醫(yī)療事故爭議的發(fā)生，使醫(yī)院處于一個(gè)安定的工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員情緒穩(wěn)定，積極性高，反過來，也可安心為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)院的健康發(fā)展。