益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙的臨床研究

陳暢泉 陳華堯

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目前，已有報(bào)道采用通腑法治療多器官功能障礙綜合征（MODS）合并腸道功能不全，對(duì)腸道屏障功能障礙及腸道細(xì)菌和毒素的易位的防治取得了較好的療效［1］。而老年人作為一特殊的人群，在MODS患者中的比例越來(lái)越高。故本研究根據(jù)老年MODS的病理病機(jī)以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方，治療老年MODS腸道屏障功能障礙，旨在探討中藥益氣通腑方對(duì)老年MODS腸道屏障功能障礙的影響，為中醫(yī)藥臨床治療多臟器功能不全提供更合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年6月至2011年6月入住南京市中醫(yī)院ICU、EICU、NICU的老年MODS患者36例，男性16例，女性20例；年齡≥60歲，且均存在胃腸道功能不全，診斷符合1997年修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)證型為腑氣不通證［3］，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉，腸鳴音減弱或消失無(wú)自主排便或排氣，甚至有消化道出血、壞死或穿孔，舌紅苔黃、脈弦。采用隨機(jī)對(duì)照的方法分為治療組與對(duì)照組各18例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予MODS基礎(chǔ)治療，包括抗感染、臟器功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持等，均接受等氮、等比例熱卡的TPN、EN或TPN聯(lián)合EN治療，熱卡量按25 kcal/（kg·d）。 對(duì)照組加用小承氣湯：大黃 20 g，枳實(shí) 15 g，厚樸10 g。水煎濃縮至200mL，每次100mL鼻飼或管飼，每日2次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用四君子湯組成益氣通腑方：黨參、茯苓、白術(shù)各15 g，甘草3 g，大黃20 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 10 g。 水煎濃縮至 200 mL，每次100 mL鼻飼或管飼，每日2次。通過(guò)觀察治療前及治療后第1、3、7日APACHEⅡ評(píng)分、腹腔壓力及尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）等指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其療效及探討其作用機(jī)理。

1.3 腹腔壓力的測(cè)定 采用間接膀胱測(cè)壓法：經(jīng)尿道膀胱置入導(dǎo)尿管，排空膀胱后充入100 mL無(wú)菌等滲鹽水，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)量，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)。

1.4 L/M的測(cè)定 測(cè)定前禁食10 h，第2日晨起排尿后，鼻飼50 mL乳果糖/甘露醇溶液（含乳果糖10 g、甘露醇5 g），收集6 h尿（加入柳硫汞1 mL防腐），取5 mL混勻后尿液存于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用高效液相色譜法測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組APACHEⅡ分值均于第3日出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），且第7日較前下降更為明顯（P＜0.01）；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前 第1日 第3日 第7日治療組 18 30.67±3.18 29.28±3.03 24.78±2.53*20.17±3.50**對(duì)照組 18 30.83±2.71 29.28±2.67 25.72±3.01*21.50±2.85**

2.2 兩組腹腔壓力值比較 見(jiàn)表2。兩組患者腹腔壓力均在第7日出現(xiàn)明顯下降（P＜0.01），治療組較對(duì)照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組腹腔壓力值比較（mmHg，±s）

表2 兩組腹腔壓力值比較（mmHg，±s）

組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 21.22±5.13 18.83±4.69 14.72±4.18**△對(duì)照組 18 23.67±4.59 21.56±4.72 18.61±4.92**

2.3 兩組尿L/M比值比較 見(jiàn)表3。治療組尿L/M比值較對(duì)照組自第3日起即出現(xiàn)明顯下降 （P＜0.05或0.01），且于第7日時(shí)下降更為明顯（P＜0.01）

表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比較（±s）

表3 兩組尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比較（±s）

組 別 n 第1日 第3日 第7日治療組 18 0.157±0.022 0.125±0.023*△ 0.093±0.023**△△對(duì)照組 18 0.162±0.031 0.143±0.028 0.121±0.027*

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為MODS的發(fā)生是由于外邪侵襲或素體已虛，又感受外邪，致氣機(jī)不暢，疏泄失職，氣血逆亂，陰陽(yáng)離決，其發(fā)病的過(guò)程是一個(gè)正邪交爭(zhēng)、虛實(shí)夾雜的過(guò)程，尤其老年患者，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，五臟六腑之氣相對(duì)虛弱。所謂“邪之所湊，其氣必虛”［4］，當(dāng)出現(xiàn)MODS時(shí)，因正氣不足、脾氣虛弱，極易致脾失健運(yùn)，脾胃升降失司，而出現(xiàn)腸道氣機(jī)失調(diào)，在臨床表現(xiàn)為腸道屏障功能的損傷，腸道菌群與毒素的易位，而進(jìn)一步加重了MODS；反之MODS之邪毒、腑實(shí)均易耗損五臟之氣，脾為后天之本、氣血生化之源，五臟之氣的虛衰極易損及脾氣，脾虛則更致氣血生化不足，衛(wèi)氣不足，不能御邪，而致正虛邪戀。此時(shí)虛證的表現(xiàn)往往被實(shí)證所掩蓋，如單純理氣或攻下均不能獲得理想療效，一味攻伐，極易耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩衰，氣虛不能推動(dòng)及固攝，以致氣滯血瘀，血不歸經(jīng)而血溢脈外等，更加重了腸道缺血和腸道功能衰竭以及其他臟器功能的不全。中醫(yī)對(duì)老年病的治療一貫講究 “防傳為先、兼補(bǔ)為規(guī)”［5］，因此對(duì)老年MODS的治則需予以采取攻補(bǔ)兼施的方法。

本研究根據(jù)老年MODS的病理病機(jī)，以四君子湯加小承氣湯組成益氣通腑方，采取攻補(bǔ)兼施，扶正和祛邪并舉的方法治療老年MODS腸道屏障功能障礙，方中黨參補(bǔ)中益氣，茯苓、白術(shù)滲濕健脾，大黃攻下導(dǎo)滯，枳實(shí)、厚樸行氣消痞。一攻一補(bǔ)、瀉中有補(bǔ)，以達(dá)益氣補(bǔ)脾通腑泄?jié)嶂πА?/p>

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是臨床評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的最常用的評(píng)分體系。它可以很好地預(yù)測(cè)群體危重病的危重程度，及判斷死亡率等［6］。且治療前后及治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)分，可以更加準(zhǔn)確地、動(dòng)態(tài)地評(píng)定患者病情嚴(yán)重性、治療效果和預(yù)后。MODS患者出現(xiàn)腸道屏障功能障礙時(shí)常常伴有腹腔壓力的升高［7］，通過(guò)監(jiān)測(cè)腹腔壓力的變化，也可以間接地評(píng)價(jià)腸道黏膜屏障損傷的程度。L/M是目前用于測(cè)定腸黏膜通透性最多的分子探針。Lee Voyer等［8］通過(guò)測(cè)定L/M排出比值檢測(cè)臨床感染患者的腸道通透性后發(fā)現(xiàn)，感染率的增加和通透性的增加存在顯著的相關(guān)性。因此，通過(guò)測(cè)定尿L/M比值能真實(shí)的反應(yīng)腸道通透性的改變，可作為監(jiān)測(cè)腸屏障功能的有效指標(biāo)［9］。

本研究通過(guò)回顧性比較以上指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示采用益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙，較單純通腑法可以更有效地降低患者腸道的通透性，促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)及屏障功能的恢復(fù)，降低腹腔壓力，緩解腹脹，改善腸道及腹腔臟器的血供，改善腸道及其他相關(guān)臟器的功能不全，從而阻斷并逆轉(zhuǎn)MODS的進(jìn)一步發(fā)展。

［1］梁俊雄，翁書(shū)和，陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的進(jìn)展研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（1）：69-71.

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［3］曹書(shū)華，王今達(dá)，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（11）：641-643.

［4］崔為.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯注［M］.哈爾濱：黑龍江人民出版社，2002：185.

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［9］鄭治鋼.尿L/M比值在估測(cè)腸黏膜屏障功能中的價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（6）：435-436.