黃文政教授三焦學(xué)術(shù)思想論治腎病探討※

● 王耀光 黃文政

黃文政教授在治療腎臟病方面非常注重疏利少陽(yáng)。在中醫(yī)“少陽(yáng)主樞”、“三焦者決瀆之官，水道出焉”等理論的基礎(chǔ)上，提出少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利為腎臟疾病的關(guān)鍵病機(jī)。黃教授將少陽(yáng)三焦這種整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用稱(chēng)之為“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能”:心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之運(yùn)化，腎之蒸騰氣化，正常水液代謝，血液運(yùn)行無(wú)不依賴(lài)少陽(yáng)三焦這種網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能。若少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，則氣化功能受阻，肺、脾、腎三臟功能失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，導(dǎo)致輸布、排泄不利，清濁不分，水液潴留，精微物質(zhì)外泄，血運(yùn)遲緩等一系列病理改變。在治療中應(yīng)重點(diǎn)發(fā)揮少陽(yáng)三焦的整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，通過(guò)疏利少陽(yáng)三焦，使氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，從而恢復(fù)人體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡。故以疏利少陽(yáng)法為主，融益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)帷⒒钛鰹橐惑w，取得了良好臨床療效。研制的腎疏寧方［1－3］、腎炎 3 號(hào)方［4］等在治療IgA腎病、慢性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎衰竭等腎臟疾病方面都體現(xiàn)了“疏利少陽(yáng)、標(biāo)本同治、整體調(diào)節(jié)”的指導(dǎo)思想。這些方中用柴胡輕清升散，善于疏肝，解少陽(yáng)氣郁，同時(shí)柴胡能“主心腹腸胃結(jié)氣”;黃芩苦寒清降，與柴胡配伍，一升一降，使少陽(yáng)之氣得以條達(dá)疏暢。疏利少陽(yáng)，清解郁熱，暢達(dá)三焦，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，恢復(fù)三焦的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能。并以生黃芪、黨參補(bǔ)肺脾之氣，女貞子、山茱萸益肝腎之精，扶正以祛邪;以山楂、生側(cè)柏、地錦草、白花蛇舌草、扁蓄清熱利濕，丹參、鬼箭羽、益母草活血化瘀，以解毒泄?jié)帷＜扔姓w調(diào)節(jié)，又含對(duì)因治療，立法全面，選藥精當(dāng)，療效確切。并在臨床治療時(shí)注重三焦分治辨證:上焦重肺，中焦重脾，下焦重腎?！秲?nèi)經(jīng)》云:“少陽(yáng)屬腎，上連于肺，故將兩臟?！苯沂玖松訇?yáng)樞機(jī)功能對(duì)于腎之氣化、肺之宣肅，乃致一身氣、火、水的升降出入來(lái)說(shuō)具有重要意義。少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調(diào)，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關(guān)格，變證叢生。由此，我們有理由認(rèn)為:少陽(yáng)樞機(jī)不利是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。治法當(dāng)然就應(yīng)該疏利少陽(yáng)氣機(jī)，清解少陽(yáng)郁熱，滲利三焦水濕。

1 疏利三焦的重要性

1.1 三焦與命門(mén)相火的關(guān)系 中醫(yī)“命門(mén)—元?dú)狻埂崩碚搫?chuàng)說(shuō)于《難經(jīng)》，其理論核心認(rèn)為，元?dú)?原氣)是人生命的根本，它源于先天，系于命門(mén)，通過(guò)三焦輸布全身，以激發(fā)、維持各臟腑經(jīng)絡(luò)組織的生理活動(dòng)和機(jī)體防御外邪的功能。人身之火有君火和相火之分?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”相火和君火相對(duì)而言。相火無(wú)定位，亦無(wú)定體，隨所寄臟腑發(fā)揮作用，但其中命門(mén)之火是相火之源，而三焦為相火之用，相火發(fā)于命門(mén)，暢行三焦，內(nèi)寄于肝膽、心包、脾胃諸臟腑之間。所以相火必須以疏通泄暢為先決條件［5］。王叔和《脈訣》言:“命門(mén)配三焦屬相火?！睂O一奎則反對(duì)命門(mén)配三焦屬相火論，他指出“手少陽(yáng)三焦與手厥陰心包絡(luò)表里相配，三焦主氣為表，心包絡(luò)主血為里，二者同屬相火。”章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝》言:“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道，故名為焦，取火熟物之義，相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混?！比篂樗畾馔ɡ?，君相火的宣布有賴(lài)于三焦的通利。君相火亦賴(lài)于三焦通行水谷精微而得濡養(yǎng)，制約其妄動(dòng)。三焦的功能是通行氣血，濡養(yǎng)全身，調(diào)和人體內(nèi)外環(huán)境的物質(zhì)及能量轉(zhuǎn)變的吸收和利用?！鹅`樞·本臟》也認(rèn)為三焦之道會(huì)通于腠理、溪谷，人身氣、水得以布達(dá)，人體分肉得以溫養(yǎng)，人之骨節(jié)得以清潤(rùn);三焦之道和于臟腑，氣、水得以布散至臟腑而用其調(diào)養(yǎng)［6］。

由此可見(jiàn)疏利三焦的重要性。三焦作為氣機(jī)升降出入之通道，唯有清利上中下三焦，讓邪有出路，標(biāo)本同治，治本為主，最終使元?dú)獾贸?，清氣得升而濁氣得降，三焦通暢，氣機(jī)得行，君相之火宣布有節(jié)，則諸癥皆除?！峨y經(jīng)》中“命門(mén)—元?dú)狻埂崩碚撔纬蓪?duì)現(xiàn)代疾病的發(fā)生發(fā)展及臨床的治療有著深刻的指導(dǎo)意義。由于疾病可以直接損傷元?dú)饣蛲ㄟ^(guò)五臟系統(tǒng)病變進(jìn)而耗損元?dú)猓洳∽兎秶缮婕叭苟嗯K腑系統(tǒng)，由此提示我們臨床治療疾病應(yīng)在本著疏利三焦氣機(jī)的同時(shí)，兼有辨證固本的指導(dǎo)思想。即為提出“攻補(bǔ)兼施、破立并存”的概念提供理論基礎(chǔ)。

1.2 辨治少陽(yáng)三焦病證當(dāng)以疏利為主 疏利一詞是在明·李中梓的《醫(yī)宗必讀》治泄九法中提出的?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“……通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使?jié)?jiān)，可使氣和，可使必已?！薄巴ㄒ蛲ㄓ谩笔且酝ㄖ瓮?，利用通利藥治療具有實(shí)性通泄癥狀的病癥。是以“通”為表象，“不通”為其病理本質(zhì)的病證，需要“先其所因”，采用疏通之法，驅(qū)除邪氣，最終使“氣和”病已。這作為一種辨證思路，為其奠定了疏利法的理論基礎(chǔ)。

“疏”，古義清洗，洗滌?！秶?guó)語(yǔ)·楚語(yǔ)》:“教之樂(lè)，以疏其穢而鎮(zhèn)其浮。”韋昭注:“疏，滌也。”在《辭?！分薪忉尀?①開(kāi)浚，疏導(dǎo)，去掉阻塞使通暢?！盾髯印こ上唷?“北決九河，通十二渚，疏三江?！雹陂_(kāi)拓，消除。③雕刻。④分，分予?！痘茨献印?、《史記》中有記載。⑤撤退。⑥稀疏，不密?！独献印?“天網(wǎng)恢恢疏而不漏?！雹咄ā榜狻?，赤腳?！墩f(shuō)文解字》:“疏，通也?！薄秶?guó)語(yǔ)·周語(yǔ)》—疏為川谷，以導(dǎo)其氣，注:“通也”。《孟子·滕文公上》:“禹疏九河?！薄妒酚洝ず忧?shū)》:“水之利害，自古而然，禹疏溝洫，隨山浚川?！?/p>

“利”在《辭?！分薪忉尀?①古義為迅速，快;②吉利，順利;③方便，適宜;④勝過(guò);⑤順應(yīng);⑥利用;⑦富饒。《辭海》中對(duì)“疏利”一詞的解釋為疏泄。亦有醫(yī)家提出應(yīng)用“疏理”三焦，然疏理①《周禮考工記》作紋理粗糙，機(jī)理粗疏不緊密;②修理;③疏通整理。即重在“理”字。亦有“疏通”，《辭?！访枋鰹棰偻ㄟ_(dá);②疏浚，開(kāi)通;③貫通，流通，暢通，等。

由此可見(jiàn)“疏利”一詞具有疏導(dǎo)開(kāi)通，使道路暢通之義。與張少聰［7］提出的“通利三焦法”涵義接近，他提出方用五苓散加減。三焦水道當(dāng)以通利為主，則水液氣機(jī)運(yùn)行通暢;而作為少陽(yáng)樞機(jī)，機(jī)體水液、氣機(jī)之樞紐，在機(jī)體無(wú)論生理、病理整體調(diào)節(jié)方面起著承上啟下的重要作用。若三焦不利，則氣化不利，水濕停聚而三焦壅滯，變生百病，雖與肺失宣降、肝失疏泄、脾失運(yùn)化等密切相關(guān)，然其根本在于腎陽(yáng)虛損，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣化不及，三焦道路不通。

故三焦氣機(jī)順暢即為“疏”，三焦水液代謝正常即為“利”。

《傷寒論》中小柴胡湯是少陽(yáng)證代表方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗組成。本方可分三部分:柴胡、黃芩清解少陽(yáng)邪熱;人參、炙甘草合大棗益氣和中;半夏、生姜和胃止嘔。三部分相合，集苦降、甘調(diào)、辛開(kāi)于一方，屬和解法，為和劑。諸藥寒熱補(bǔ)瀉并用，攻補(bǔ)兼施，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)?！秱摗吩?“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！闭f(shuō)明小柴胡湯證的特征具不典型性，有是證便用是方，故臨證之時(shí)應(yīng)緊扣病機(jī)。在認(rèn)識(shí)到少陽(yáng)三焦在人體生理、病理上的重要性后，醫(yī)家對(duì)小柴胡湯的加減運(yùn)用頗為廣泛，并進(jìn)行了越來(lái)越多的深入研究和認(rèn)識(shí)。小柴胡湯證并非是少陽(yáng)病證，而只是少陽(yáng)病中的一個(gè)證型［8］。然小柴胡湯具有驅(qū)邪和扶正兩方面的組方特點(diǎn)［9］，所以后世醫(yī)家研究全方祛邪扶正，和解樞機(jī)，具有疏利三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)的作用，更能靈活化裁用于臨床多種疾病的治療。

2 三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與疏利少陽(yáng)法

黃老吸收張鏡仁等前輩的經(jīng)驗(yàn)，提出三焦是一個(gè)協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)功能和信息傳導(dǎo)的龐大而又復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)［10］。黃老的三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)可從以下三方面進(jìn)行論述。

2.1 三焦的物質(zhì)基礎(chǔ) 三焦作為一個(gè)有功能作用的臟腑，必然有其物質(zhì)基礎(chǔ)，那么這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)又是什么呢?三焦之“焦”本作“膲”，而通作“焦”，《辭?！分心?jiao焦)有“一、中醫(yī)學(xué)名詞‘三焦’的專(zhuān)字;二、肉不滿(mǎn)殼”之解?！痘茨献印の奶煊?xùn)》從月之盈虧觀察魚(yú)類(lèi)和螺蚌類(lèi)動(dòng)物的腦和軀殼中軟組織的虧缺。高誘注解膲為“肉不滿(mǎn)”。不滿(mǎn)之肉是指與肌肉不同的膠軟不實(shí)之肉，古人對(duì)此組織視同脂膜類(lèi)，如膏肓、膜原，以及肌膜、筋膜、脂膜、臟腑器官之膜、腹膜、胸膜等統(tǒng)稱(chēng)為膲。古人說(shuō)的“三”是表示事物的復(fù)雜，三焦就是復(fù)雜的膲。由于它在皮膚、肌肉、臟腑之間幾乎無(wú)處不有，既與臟腑經(jīng)絡(luò)密不可分，又是獨(dú)立于臟腑經(jīng)絡(luò)之外的遍布于全身的一個(gè)龐大復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，這就是其物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.2 三焦的功能系統(tǒng) 三焦具有通行元?dú)?、運(yùn)行水谷、決瀆水道等多方面的功能，而三焦功能活動(dòng)是呈網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)狀態(tài)的。以三焦為核心，以腎為基礎(chǔ)，構(gòu)成的三焦功能系統(tǒng)有三:腎—三焦元?dú)膺\(yùn)行系統(tǒng)、肺脾腎—三焦水液系統(tǒng)和心肝腎—三焦相火系統(tǒng)。

2.2.1 腎—三焦元?dú)膺\(yùn)行系統(tǒng)《難經(jīng)·六十六難》云:“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行元?dú)猓?jīng)歷于五臟六腑”。《本草綱目·果部·胡桃》:“三焦者原氣之別使也，命門(mén)者，三焦之本原，蓋原委一也?！泵T(mén)既通則三焦利。以上論述表明，元?dú)庖蕾?lài)腎中精氣化生，生成后通過(guò)三焦分布全身，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌膚，推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育，溫煦和激發(fā)各臟腑的功能活動(dòng)。元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，是維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，因而以腎為根本的三焦元?dú)馔ㄐ邢到y(tǒng)對(duì)人體的生理和病理具有重要作用。

2.2.2 肺脾腎—三焦水液系統(tǒng)《靈樞·本臟》:“腎合三焦膀胱?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝梢?jiàn)，人體水液的運(yùn)行，由胃受納，然后通過(guò)脾的運(yùn)化而布散，再經(jīng)肺的通調(diào)、腎的氣化作用，通過(guò)三焦的通道，經(jīng)膀胱排出體外，形成了一個(gè)完整的肺脾腎—三焦水液代謝系統(tǒng)。水液代謝一方面將水液中的有用之物敷布全身，另一方面將代謝的廢液排出體外。而三焦在這一系統(tǒng)中起著疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)平衡的關(guān)鍵作用。

2.2.3 心肝腎—三焦相火系統(tǒng)相火理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》:“少陰君火，少陽(yáng)相火”。張?jiān)亍杜K腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式》提出:“命門(mén)為相火之源……主三焦元?dú)?。三焦為相火之用，分布命門(mén)元?dú)??！毙臑榫鹪谏?心包亦為相火)，肝寓相火為中，腎為命門(mén)相火在下，形成心肝腎—三焦相火系統(tǒng)。腎與命門(mén)相火為心肝腎—三焦相火系統(tǒng)之根，三焦則為相火運(yùn)行之道路。

以上三個(gè)系統(tǒng)將機(jī)體各臟腑聯(lián)系起來(lái)，形成一個(gè)完整的有機(jī)整體，三焦利則一身上下左右皆通，三焦塞則氣血壅塞水液不行。

2.3 疏利少陽(yáng)三焦法的臨床應(yīng)用三焦之所以重要，是因?yàn)槿辜仁且晕迮K六腑為基礎(chǔ)，又是處于五臟六腑之上的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，起到對(duì)整個(gè)機(jī)體的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用。三焦主導(dǎo)氣化，它既包含了心肺的氣化，脾的氣化，肝腎的氣化，又涵蓋了整體氣血津液的運(yùn)行和調(diào)整，所以它是一個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。從三焦氣化學(xué)說(shuō)來(lái)講，氣化不利，主要是肺脾腎這三臟出了問(wèn)題，而肺脾腎聯(lián)絡(luò)的通路在于三焦。所以疏利少陽(yáng)，主要是調(diào)理三焦氣化。黃老用柴胡、黃芩為主的小柴胡湯進(jìn)行研究，就小柴胡湯而言，柴胡、黃芩和解表里，沒(méi)有調(diào)節(jié)氣化的作用，但由小柴胡湯合五苓散組成的柴苓湯，則變和解表里為調(diào)節(jié)氣化的作用［11，12］。

黃老根據(jù)這個(gè)變法，廣泛用于臨床，療效顯著。黃老認(rèn)為，慢性腎臟病的病機(jī)以氣陰兩虛證最為突出，或兼濕熱，或兼瘀血，故臨床治療以柴苓湯疏利少陽(yáng)為基礎(chǔ)，并融益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，活血通絡(luò)等諸法為一爐。運(yùn)用此法，單純中藥治療256例慢性腎炎患者，總的有效率達(dá)87%，完全緩解的達(dá)到34%［3］。

在慢性腎衰的治療上，黃文政教授認(rèn)為慢性腎衰的病機(jī)是脾腎虛損，陰陽(yáng)氣血不足，氣機(jī)升降功能失常，而致濁邪潴留，壅塞三焦，其病程演變的一般規(guī)律，起始為脾腎功能出現(xiàn)不同程度的減退或失調(diào)，繼之正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜機(jī)體呈現(xiàn)陰陽(yáng)表里上下一派紊亂，最終精氣耗竭，氣血離守，臟腑功能全面衰敗。在疾病整個(gè)過(guò)程中，無(wú)論標(biāo)本緩急均與中焦脾胃密切相關(guān)，脾胃為轉(zhuǎn)樞，中運(yùn)失健，濕濁內(nèi)生，樞機(jī)不利，則上焦霧露彌漫，痰濁壅塞，凌心迫肺;下焦通調(diào)失司，清濁不分，濕濁阻瀆，故中焦脾胃對(duì)全身代謝有舉足輕重的作用。把握中焦這一環(huán)節(jié)，對(duì)病勢(shì)之消長(zhǎng)進(jìn)退將產(chǎn)生直接影響。扶正祛邪是其總的治則，調(diào)理脾胃是其權(quán)益之計(jì)，通腑瀉濁、活血化瘀為祛邪關(guān)鍵。治療上擅用扶正祛邪、調(diào)理脾胃、通腑瀉濁、活血化瘀四法。黃老創(chuàng)扶腎液用于治療慢性腎功能不全［13］。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

黃文政名老中醫(yī)將中醫(yī)的“三焦主樞”理論進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)，并對(duì)此提出“疏利少陽(yáng)三焦”治療大法，指導(dǎo)臨床起到事半功倍的效果。圍繞此學(xué)術(shù)思想體系，數(shù)十年來(lái)黃文政教授作了大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究工作，指導(dǎo)碩士、博士研究生開(kāi)展了近10項(xiàng)科學(xué)研究，并取得許多研究成果，為我們探討其“三焦理論”奠定了扎實(shí)的前期工作基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步深入研究和發(fā)揚(yáng)。

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