顱腦損傷去大骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補28例臨床體會

李進京 于龍 劉書深 黃建波 曹宴賓 孫學(xué)東 于洋 李建濤

去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷已被廣泛應(yīng)用于臨床，并且顯著降低了患者的死亡率，但是去骨瓣減壓形成的大的顱骨缺損在患者的早期恢復(fù)階段會引起腦脊液流體力學(xué)和皮層血液灌注的紊亂，從而導(dǎo)致并發(fā)癥和影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［1］。本院探討早期顱骨修補的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對28例去骨瓣減壓患者進行早期顱骨修補，其中男21例，女7例;年齡16～67歲，平均39.6歲。去骨瓣減壓術(shù)前GCS 3～5分8例，GCS 6～8分20例。單側(cè)額顳或額顳頂去骨瓣減壓21例，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)7例。所有患者均應(yīng)用人工硬腦膜進行了硬腦膜成形術(shù)。顱骨缺損的大小直徑至少為8 cm，7例患者顱骨修補前有意識障礙，21例患者有“環(huán)鋸癥狀”，包括頭痛、頭暈、煩躁、憂郁以及精神癥狀［2］。而且，在顱骨修補前，22例患者有硬膜下積液，8例患者有顱骨缺損下的側(cè)腦室擴張和移位，14例患者有皮瓣塌陷，其中4例患者合并腦積水行腦室－腹腔分流術(shù)。

1.2 研究方法 首選確定手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)重型顱腦損傷行去骨瓣減壓骨缺損者;(2)顱骨缺損直徑＞8.0 cm;(3)近期無顱內(nèi)感染，切口愈合好無局部軟組織感染者;(4)患者有意識障礙，有“環(huán)鋸癥狀”者;(5)腦脊液的細(xì)胞數(shù)正常、蛋白定量稍高或正常;(6)所有患者均在去骨瓣減壓術(shù)后7～9周行顱骨修補術(shù);(7)所有患者均用三維鈦網(wǎng)修補材料。術(shù)后1個月進行預(yù)后評估，評估指標(biāo)包括意識狀態(tài)的變化和癥狀的緩解，術(shù)后6個月用GOS評分進行預(yù)后評估，以評估顱腦損傷和去骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月的早期預(yù)后評估顯示，顱骨修補前有意識障礙的7例患者中，2例意識恢復(fù)，并且神經(jīng)系統(tǒng)狀況得到了改善;21例有“環(huán)鋸癥狀”的患者中，16例癥狀得到了不同程度的緩解。術(shù)后6個月，GOS評分5分6例，4分17例(輕度殘疾)，4分3例(重度殘疾)，3分2例(植物生存狀態(tài))。本組患者無一例死亡。顱骨修補前有硬膜下積液的22例患者，術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，5例積液消失，9例積液均有所減少，8例有顱骨缺損下的側(cè)腦室擴張和移位及腦穿通畸形;術(shù)前有側(cè)腦室擴張的8例患者，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)擴張繼續(xù)加劇。所有患者的皮瓣塌陷經(jīng)手術(shù)均得到糾正，術(shù)后無一例發(fā)生感染。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷引起的惡性高顱壓是目前導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者死亡的重要原因。去骨瓣減壓術(shù)能夠有效地降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫，但手術(shù)本身可能造成的創(chuàng)傷以及術(shù)后的各種并發(fā)癥都會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。顱骨修補術(shù)的目的主要是恢復(fù)顱腔生理的完整性，修補后對患者的心理安全及一些神經(jīng)性反應(yīng)癥狀有所改善，并預(yù)防再次顱腦物理性損傷和減輕繼發(fā)性的腦損傷(腦軟化、腦萎縮、癲癇等)，盡早恢復(fù)患者正常容貌［3］，常規(guī)的顱骨修補時期為骨瓣減壓手術(shù)后3～6個月，有局部感染者，需創(chuàng)傷愈合1年后進行，現(xiàn)予以超早期顱骨修補不但能盡早使該類患者解除心理恐懼及精神癥狀，而且能盡早改善患者預(yù)后。有人認(rèn)為因距第一次手術(shù)時間較短，腦組織與肌瓣之間未形成堅韌的纖維瘢，術(shù)中可能會加重?fù)p傷腦組織，引起顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦脊液漏等并發(fā)癥［4］，同時術(shù)中滲血較多增加手術(shù)難度，但若在去骨瓣減壓術(shù)中常規(guī)使用生物膜行硬腦膜擴大成型修補，在顱骨修補術(shù)中沿帽狀腱膜下游離頭皮組織，如果不慎損傷硬腦膜應(yīng)修補其缺損部位，以免發(fā)生腦脊液漏，在術(shù)中操作輕柔細(xì)致、止血徹底，三維鈦網(wǎng)塑型良好，術(shù)后引流通暢，上述問題均可避免，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，超早期顱骨修補是切實可行的［5］。在去骨瓣減壓術(shù)后的早期階段，巨大的顱骨缺損將導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的嚴(yán)重失調(diào)以及皮層灌注和代謝的損害。巨大顱骨缺損處伸展的皮瓣不可能被骨邊緣負(fù)荷，將會在早期下沉。結(jié)果，失去支持的頭皮向著腦組織下沉，把大氣壓直接傳送到腦組織，閉塞了蛛網(wǎng)膜下隙，壓迫推擠骨缺損下的大腦皮層，這些改變是腦脊液循環(huán)動力學(xué)及皮層灌注紊亂的促成因素之一［6］。手術(shù)減壓后的相關(guān)并發(fā)癥比如腦積水和硬膜下積液也將會導(dǎo)致神經(jīng)功能的損害，這些不利因素存在的時間越長，神經(jīng)功能不可逆損害發(fā)生的機會就越大。所以筆者認(rèn)為，大骨瓣減壓的患者，顱內(nèi)壓和其他顱骨修補的禁忌證一旦解除，應(yīng)早期行顱骨修補。

本研究顯示，患者無一例感染，大多數(shù)患者的早期和長期預(yù)后有所改善，所以筆者認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下，對大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者進行早期顱骨修補是安全的，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后的改善是安全有效的。

［1］王喜國，宋保新，金大戰(zhàn)，等．去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(6):463．

［2］Dujovny M，Aviles A，Agner C，et al．Cranioplasty:cosine－tic ortherapeutic［J］．Surg Neurol，1997，47:238 －241．

［3］李谷，溫良．早期顱骨修補對顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10):750 －752．

［4］王光綠．早期修補顱骨缺損 35例［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，2(11):1879．

［5］Sehiafidek H，Sweet WM．Operative neurosurgicai techni－clue:eranioplasty:indications，technique and prognosis［M］．4th ed．Singapore:Elsevier 8cieiice，2000:123 －124．

［6］Yang XJ，Hong GL，Su SB，et al．Complications inducedby decompressive craniectomies after traumatic brain injury［J］．Chin J Traumatol，2003，6:99 －103．