功能性三尖瓣反流研究進(jìn)展

梁麗明 陳同

功能性三尖瓣反流研究進(jìn)展

梁麗明 陳同

三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)按發(fā)生機(jī)制分為器質(zhì)性三尖瓣反流(organic tricuspid regurgitation，OTR)和功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR)。FTR發(fā)生的原因、FTR與左心瓣膜病的關(guān)系、外科手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇及手術(shù)效果評(píng)價(jià)都還存在不同的觀點(diǎn)。本文就FTR的發(fā)病機(jī)理、診斷進(jìn)展、外科手術(shù)時(shí)機(jī)及方案選擇的新觀念做一綜述。

三尖瓣反流; 功能性三尖瓣反流; 三尖瓣成形

FTR是造成TR最常見的原因，多數(shù)FTR繼發(fā)于左心瓣膜疾病，有研究表明30%的FTR與左心疾病有關(guān)，左心瓣膜手術(shù)同時(shí)對(duì)FTR的干預(yù)與術(shù)后遠(yuǎn)期生存率和死亡率直接相關(guān)。近年來FTR越來越受到外科醫(yī)生的重視，成為外科領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)。

1 功能性三尖瓣反流形成的原因

1.1 風(fēng)濕活動(dòng)的進(jìn)展 左心瓣膜置換或成形術(shù)只糾正了瓣膜的病理改變，并沒有阻止風(fēng)濕活動(dòng)的進(jìn)展。Dreyfus等［1］報(bào)道風(fēng)濕性病變?cè)诙獍曛脫Q術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)TR的患者中占11%，國內(nèi)一組報(bào)道顯示風(fēng)濕病進(jìn)展約占遠(yuǎn)期三尖瓣反流患者的25%。Antunes等［2］指出三尖瓣風(fēng)濕性受累后圍繞三尖瓣瓣環(huán)的心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生收縮性改變是導(dǎo)致三尖瓣反流的病理基礎(chǔ)。反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)累及心肌，使心肌發(fā)生纖維化改變，致右室功能不全加重而引起TR。梅舉等研究認(rèn)為，風(fēng)濕性病變可累及心肌，使心肌呈纖維化改變，導(dǎo)致右心室功能不全加重引起TR。

1.2 心房纖維性顫動(dòng) 二尖瓣或雙瓣病變患者常合并心房纖顫，房顫時(shí)心房機(jī)械活動(dòng)紊亂，失去主動(dòng)、規(guī)律的收縮和舒張功能，血液動(dòng)力學(xué)改變，在心房內(nèi)形成渦流，出現(xiàn)血流淤滯造成心房擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大而繼發(fā)FTR。Kim等［3］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前為竇性心律和術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期FTR加劇比例遠(yuǎn)低于房顫者，證實(shí)房顫是FTR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈高壓是引起FTR的傳統(tǒng)觀念，長期持續(xù)的肺循環(huán)高壓，造成右室負(fù)荷增加，進(jìn)一步使右心室?guī)缀螛?gòu)型由原近橢球形向近球形改變，并引起三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大進(jìn)而發(fā)生FTR。但近年一些作者對(duì)傳統(tǒng)觀念提出疑問。Skudicky等［4］使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓與FTR程度并非線性關(guān)系。Matsuyama等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在接受二尖瓣置換術(shù)的患者中，術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓組患者術(shù)后遠(yuǎn)期僅有13%出現(xiàn)FTR，而無肺動(dòng)脈高壓組患者術(shù)后反而17%出現(xiàn)FTR，故認(rèn)為術(shù)前肺動(dòng)脈高壓并不是術(shù)后遠(yuǎn)期FTR的危險(xiǎn)因素。Colombo等［6］研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣病變繼發(fā)FTR或二尖瓣術(shù)后出現(xiàn)的FTR，肺動(dòng)脈高壓并不是FTR的預(yù)測(cè)因子，F(xiàn)TR嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈壓力高低無直接關(guān)系。

1.4 右心功能不全 Kaul等［7］對(duì)86例進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)TR的患者進(jìn)行研究后認(rèn)為，術(shù)前右心室擴(kuò)大及右心室功能不全是術(shù)后TR復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。Kim等［3］應(yīng)用超聲心動(dòng)圖研究75例FTR患者的右心室偏心指數(shù)及球形指數(shù)，提出右心室?guī)缀涡螒B(tài)的改變及三尖瓣環(huán)徑與FTR密切相關(guān)。持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右心功能不全和右室心肌重構(gòu)，進(jìn)而使三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，乳頭肌移位三尖瓣瓣葉受到牽拉，最終構(gòu)成TR。而TR又進(jìn)一步加劇右室擴(kuò)張，加重右心室功能不全，使三尖瓣環(huán)受到牽拉而擴(kuò)張形成惡性循環(huán)。Porter等［8］研究認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓使右心室容量負(fù)荷增加，幾何構(gòu)型改變，從而妨礙右心室游離壁朝向室間隔的風(fēng)箱樣運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致右心室功能下降，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)TR。隨著TR的逐漸增加，右心室逐漸擴(kuò)大，右心功能也越來越差，造成右心室舒張壓增加、室間隔移向左室，使左室受壓，從而限制了左室充盈，導(dǎo)致左室舒張壓和肺動(dòng)脈壓增高，形成惡性循環(huán)，Antunes等［9］把上述現(xiàn)象叫做“限制擴(kuò)張綜合征”。Kaul等［7］報(bào)道了86例風(fēng)濕性心臟二尖瓣置換術(shù)后伴中度TR的患者。在隨訪中發(fā)現(xiàn)重度肺動(dòng)脈高壓［(78±14)mm Hg］患者與非重度肺動(dòng)脈高壓［肺動(dòng)脈收縮壓(41±6)mm Hg］患者相比反而有更好的心功能，更高的存活率。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能的原因是非重度肺動(dòng)脈高壓的患者可能心功能更差，F(xiàn)TR是右心功能不全的一種表現(xiàn)，因此FTR是提示患者預(yù)后的重要因素之一。

1.5 左室功能不全 Matsunaga等［10］研究認(rèn)為，左室功能不全會(huì)影響FTR治療的遠(yuǎn)期效果。左心室功能不全患者常伴左室?guī)缀螛?gòu)型的改變，這種改變通過室間隔、心室間交錯(cuò)的肌纖維及心包直接引起右心室構(gòu)型及功能改變，也可通過影響肺動(dòng)脈壓而間接影響右心功能。weber等［11］在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，左心室?guī)缀螛?gòu)型變化與右心室壓力相關(guān)，左心室形態(tài)改變時(shí)右心室也受其影響發(fā)生構(gòu)型改變，并最終導(dǎo)致右心室功能不全，并且心包完整時(shí)心室間的相互影響無論在舒張期或收縮期都更加明顯。左右心通過肺循環(huán)、體循環(huán)相互聯(lián)系起來形成循環(huán)回路相互作用、相互影響，左心功能不全可以影響右心功能，從而導(dǎo)致FTR。同樣左心室功能不全可致左心室舒張末壓增高并引起肺動(dòng)脈高壓進(jìn)而影響右心室結(jié)構(gòu)和功能變化的導(dǎo)致FTR進(jìn)展。所以左心功能不全是造成FTR的重要因素之一。

1.6 人工瓣膜對(duì)FTR的影響 研究表明，左心機(jī)械瓣置換術(shù)后人工瓣跨瓣壓差明顯高于自然瓣膜，持續(xù)的影響誘發(fā)病變，左房壓力升高及房顫與術(shù)后三尖瓣反流加重或繼發(fā)相關(guān)［12］。雖然歷經(jīng)第一二代瓣膜后，第三代中心血流的雙葉機(jī)械瓣與過去的機(jī)械瓣相比，血流動(dòng)力學(xué)更好，而且降低了與瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，但各種人工瓣膜均沒有達(dá)到完全符合生理的程度。近年來出現(xiàn)了機(jī)械三葉瓣，其跨瓣壓差遠(yuǎn)小于雙葉瓣，而且血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于雙葉瓣，可能成為未來機(jī)械瓣的發(fā)展方向。更小的跨瓣壓差，更好的血流動(dòng)力學(xué)，可能更有利于改善心功能，從而阻止或延緩FTR的進(jìn)展。此外硬質(zhì)的機(jī)械瓣環(huán)對(duì)心室的收縮及舒張也可能有一定的影響，但目前還缺乏相關(guān)臨床研究，有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 FTR的診斷學(xué)進(jìn)展

二維超聲是目前最常用的診斷方法，但常規(guī)的二維超聲技術(shù)很難準(zhǔn)確評(píng)估右心室的容量和功能。脈沖式多普勒超聲心動(dòng)圖從血流動(dòng)力學(xué)角度評(píng)價(jià)右心功能，可避免對(duì)右心室形態(tài)幾何假設(shè)引起的誤差。組織多普勒是近年發(fā)展起來的評(píng)價(jià)右心室功能的有效方法之一，是在傳統(tǒng)的多普勒技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的無創(chuàng)、定量分析室壁運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)。心肌功能指數(shù)［13］(Tei指數(shù))是近年由日本學(xué)者提出的評(píng)價(jià)心功能的新方法。右室Tei指數(shù)的測(cè)量:右室Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間IRT+等容舒張時(shí)間ICT)/右室射血時(shí)間ET。它可用脈沖多普勒頻譜和組織多普勒頻譜兩種方法測(cè)得，且兩者間存在良好的相關(guān)性。研究表明Tei指數(shù)越大三尖瓣反流越嚴(yán)重，Tei指數(shù)越大右室功能損傷也越嚴(yán)重。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)定心室容積不受心室?guī)缀涡螒B(tài)限制，主要優(yōu)點(diǎn)是容量分析不再基于假設(shè)的幾何形態(tài)，從心室整體采集數(shù)據(jù)，在定量心腔容積和評(píng)價(jià)心功能上較二維超聲心動(dòng)圖更具優(yōu)勢(shì)。心臟多層螺旋CT掃描及心臟核磁共振成像(CMRI)對(duì)右心衰竭的診斷較準(zhǔn)確，其可提供右心室的形態(tài)、功能及組織特點(diǎn)等參數(shù)，且重復(fù)性較超聲心動(dòng)圖更佳，尤其是其能反映右心室復(fù)雜的幾何結(jié)構(gòu)。

3 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方案的選擇

臨床上許多重度TR患者被推薦外科手術(shù)時(shí)已經(jīng)發(fā)生右心衰，心功能差，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，這是TR手術(shù)治療死亡率高的重要原因。傳統(tǒng)的三尖瓣成形術(shù)如Kay成形、De-Vega及改良DeVega成形近年已有大量臨床研究表明其遠(yuǎn)期效果并不理想，已經(jīng)逐漸被淘汰。

TR手術(shù)指征的問題，以往認(rèn)為左心瓣膜術(shù)后TR會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)并不需要處理的觀念已經(jīng)過時(shí)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同2006版ACC/AHA和ESC指南，指南中均把二尖瓣病變伴重度TR的患者二尖瓣手術(shù)同時(shí)行三尖瓣環(huán)成形作為I類推薦。ESC把三尖瓣環(huán)直徑≥40 mm的中度TR作為IIa類推薦，左心瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)TR臨床癥狀但沒有嚴(yán)重的左心衰、右心衰、重度肺動(dòng)脈高壓的患者也作為三尖瓣環(huán)成形IIa類推薦的對(duì)象。而ACC/AHA把二尖瓣置換術(shù)后伴有肺動(dòng)脈高壓和三尖瓣環(huán)擴(kuò)張的輕－中度TR作為IIb類推薦。目前美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)更多推薦的是人工瓣環(huán)成形術(shù)。尤其是嚴(yán)重的三尖瓣反流伴有肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高的患者，研究表明三尖瓣環(huán)成形遠(yuǎn)期效果良好。目前常用的是Cosgrove－Edwards成形環(huán)，是一種C形的三維彈性軟環(huán)，其優(yōu)點(diǎn)是三維空間設(shè)計(jì)能最大限度貼合患者的解剖形態(tài)，減少縫線的張力，能更準(zhǔn)確地瓣膜重塑，植入后有效保存了三尖瓣環(huán)的生理形態(tài)和活動(dòng)，又可消除因縫合隔瓣環(huán)所引起的傳導(dǎo)組織損傷［14］。在大多數(shù)病例中，人工瓣環(huán)成形是目前最好的治療FTR的方法，這種方法有利于提高生存率、阻止遠(yuǎn)期TR和心衰的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，輕度FTR保守治療可以獲得良好的效果，中－重度三尖瓣反流積極行人工瓣環(huán)成形術(shù)遠(yuǎn)期效果良好。對(duì)于瓣膜損傷、瓣葉脫垂以及擴(kuò)張性心肌病瓣膜損害較復(fù)雜的患者可行“Edge－to－Edge或Clover”結(jié)合人工瓣環(huán)成形進(jìn)行功能矯正也可獲得一定的臨床效果。

對(duì)于瓣膜本身病變比較嚴(yán)重，成形效果不佳的患者可行三尖瓣置換(TVR)，此類患者多存在嚴(yán)重的右心功能不全，往往合并肝、腎功能不全，病情復(fù)雜，圍手術(shù)期處理難度大，手術(shù)死亡率較高。國外文獻(xiàn)報(bào)道三尖瓣置換住院病死率高達(dá)10% ～54%［15］。因此，對(duì)三尖瓣置換的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)采取慎重態(tài)度。在TVR中人工瓣種類的選擇一直存在爭(zhēng)議，有的推薦生物瓣，有的推薦機(jī)械瓣，也有分析認(rèn)為兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為生物瓣優(yōu)于機(jī)械瓣。Rizzoli等［17］對(duì)1160例三尖瓣置換的病例研究，其中生物瓣646例，機(jī)械瓣514例，發(fā)現(xiàn)生物瓣和機(jī)械瓣的近、遠(yuǎn)期生存率以及需要再次手術(shù)的病例并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正因?yàn)閮烧呦啾葲]有一種比另一種具有更大的優(yōu)越性，所以臨床上可以依據(jù)具體情況適當(dāng)選擇瓣膜的種類。已經(jīng)左心機(jī)械瓣置換的患者一般認(rèn)為三尖瓣宜植入機(jī)械瓣;相對(duì)年齡輕的患者考慮到生物瓣的使用壽命也宜植入機(jī)械瓣。由于機(jī)械瓣有潛在的抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)械瓣跨瓣壓差問題，除上述情況以外一般臨床上多傾向于使用生物瓣。左心瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)存在較大困難和風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)左心瓣膜置換術(shù)后再發(fā)嚴(yán)重FTR的患者要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

筆者認(rèn)為，F(xiàn)TR是多種因素相互作用、相互影響而形成的，可稱之為“功能性三閉綜合征”?，F(xiàn)有的研究尚不能全面地說明其原因，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在其中扮演的角色尚未被充分揭示。忽視FTR的本質(zhì)原因認(rèn)為左心瓣膜術(shù)后FTR會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)的觀念已經(jīng)被取代，同樣忽視FTR發(fā)生的本質(zhì)原因一味追求外科手術(shù)顯然也是不科學(xué)的。目前臨床上對(duì)FTR的處理還缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)，只要充分理解了FTR的病理變化及臨床特點(diǎn)，針對(duì)不同時(shí)期的病理生理特點(diǎn)給予合理的內(nèi)科治療或合理外科干預(yù)，F(xiàn)TR就可能獲得較滿意的預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.02.106

350001福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院(梁麗明);福建省立醫(yī)院(梁麗明，陳同)

陳同

2011－11－01)

(本文編輯:陳丹云)