非肌電引導(dǎo)下注射A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱患兒的護(hù)理

嚴(yán)曉嵐 彭英姿 李玉秀 張夢(mèng)桃

1997年河北醫(yī)科大學(xué)附二院康復(fù)科梁惠英教授首先將國(guó)產(chǎn)注射用A型肉毒毒素(BTX－A)用于小兒腦癱，配合康復(fù)訓(xùn)練取得了較好的效果［1］。但是，為了定位準(zhǔn)確，過(guò)去的文獻(xiàn)中所報(bào)道的注射技術(shù)多局限于應(yīng)用肌電引導(dǎo)技術(shù)或電刺激的注射技術(shù)。筆者在非肌電引導(dǎo)下局部注射A型肉毒毒素，同時(shí)實(shí)施規(guī)范周到的護(hù)理，取得滿意療效。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年8月在本科住院進(jìn)行A型肉毒毒素注射治療的痙攣性腦癱患兒共88例，其中男47例，女41例，1～3歲41例，4～6歲35例，7～12歲12例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有過(guò)敏反應(yīng)或哮喘史;(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全者;(3)有注射部位及全身其他部位感染者;(4)一周內(nèi)使用某些加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的藥物，如奎寧、氨基糖甙類抗生素、嗎啡等;(5)注射肌群攣縮嚴(yán)重者;(6)服用抗痙攣藥物或3月內(nèi)曾注射過(guò)酚、酒精者;(7)不能配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 簽署知情同意書 注射前詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，說(shuō)明注射目的及副反應(yīng)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2.2 劑量確定 根據(jù)肌腹的大小、痙攣的程度來(lái)確定。總劑量3～5 U/kg。

1.2.3 稀釋方法 使用蘭州生物制品所生產(chǎn)的A型肉毒毒素粉針劑，每安培含100 U。以0.9%生理鹽水2 ml嚴(yán)格按A型肉毒毒素的溶解方法進(jìn)行溶解稀釋。

1.2.4 定點(diǎn)及注射 采用反向牽拉指壓進(jìn)行非肌電引導(dǎo)下定點(diǎn)。患者取適當(dāng)?shù)捏w位以利于暴露注射部位并方便助手對(duì)靶肌進(jìn)行反向牽拉;助手沿靶肌長(zhǎng)軸反向牽拉靶肌并誘發(fā)陣攣、痙攣或肌張力增高，同時(shí)治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹;按每1～3 cm2一個(gè)點(diǎn)的原則在痙攣?zhàn)蠲黠@的肌腹部用記號(hào)筆定點(diǎn)。然后在反向牽拉狀態(tài)下進(jìn)行多點(diǎn)注射。注射后6 h忌擦洗及按摩。

2 護(hù)理與觀察

2.1 注射前準(zhǔn)備

2.1.1 向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)講解用藥目的，可能發(fā)生的副作用，注射中、注射后可能出現(xiàn)的局部及全身反應(yīng)及注意事項(xiàng)。注射前晚囑家長(zhǎng)給患兒洗澡清潔皮膚。

2.1.2 注射前遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能等。了解有無(wú)過(guò)敏史，有無(wú)發(fā)熱等癥狀，了解注射局部皮膚是否有破損。

2.2 注射中護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、寬敞、明亮，溫濕度適宜。室溫應(yīng)控制在24℃～26℃，因患兒需要暴露。環(huán)境溫度過(guò)低易著涼，過(guò)高在注射過(guò)程患兒哭吵又會(huì)出汗，注射前注射室行空氣消毒或充分通風(fēng)。

2.2.2 注射方法 由2名醫(yī)生徒手確定注射靶肌肉，1名護(hù)士協(xié)助注射。常規(guī)消毒注射部位皮膚，由醫(yī)生將稀釋好的BTX－A按預(yù)定劑量注射到靶肌肉的肌腹(注射前回抽無(wú)血液，禁止注入血管)，一人協(xié)助用無(wú)菌棉簽或棉球按壓局部2～3 min至無(wú)出血，依次注射各位點(diǎn)，注射完畢用絡(luò)合碘消毒所有注射位點(diǎn)。

2.2.3 注射時(shí)的心理護(hù)理 患兒中有12例8～12歲的患兒在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)下無(wú)反抗地順利完成注射。其他76例患兒都有一個(gè)懼怕反抗的過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言及物資鼓勵(lì)，部分5～7歲患兒抵觸情緒減輕，基本能順利完成注射，年齡較小的患兒抵觸情緒難安撫，醫(yī)護(hù)人員盡可能減輕注射時(shí)的疼痛，以最快的速度完成注射。

2.3 注射后護(hù)理

2.3.1 注射后密切觀察患兒的生命體征、肌力、肌張力及精神狀態(tài)，注意有無(wú)變態(tài)反應(yīng)(此種情況極少見，本組病例未發(fā)生)，及時(shí)給予抗過(guò)敏治療。注射后1～2 h方能進(jìn)食，以免引起嘔吐，注射當(dāng)天禁止洗澡。避免用過(guò)熱的水浸泡注射部位，同時(shí)保持局部清潔干燥，以防止引起局部感染和出血，預(yù)防并發(fā)癥。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng) 指導(dǎo)家長(zhǎng)合理選擇營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的食物，做到合理喂養(yǎng)，保證熱量充足，防止?fàn)I養(yǎng)不良及消化不良，有利于提高療效。

2.3.3 出院指導(dǎo) 注射治療后2 d患兒如無(wú)特殊情況可出院到門診在康復(fù)師指導(dǎo)下堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練，并告知家長(zhǎng)及患兒在出院回家2～4周時(shí)為藥物不良反應(yīng)高峰期，可能出現(xiàn)注射肌群過(guò)度無(wú)力。要求家長(zhǎng)注意觀察患兒走路是否易捧跤，有無(wú)明顯雙腿發(fā)軟。如果出現(xiàn)此現(xiàn)象，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，不會(huì)對(duì)患兒肢體功能有不利影響。并通過(guò)電話、通信等隨訪方式，給予患兒及家長(zhǎng)適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，使之功能鍛煉持之以恒，提高康復(fù)效果。

3 結(jié)果

接受治療的88例痙攣型腦癱患兒在緩解肌肉攣縮狀態(tài)、改善運(yùn)動(dòng)功能、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面均有改善，其中有11例患兒因經(jīng)濟(jì)和其他原因未繼續(xù)治療，有效率達(dá)93%，無(wú)一例出現(xiàn)皮下血腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

肉毒毒素是肉毒梭菌繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種毒力極強(qiáng)的細(xì)菌外毒素，通常以神經(jīng)毒和血凝素的復(fù)合體形式存在，能作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接點(diǎn)，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，被廣泛用于肌張力障礙患者的治療。目前已有大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)了A型肉毒毒素在兒童痙攣型腦癱應(yīng)用中的有效性和安全性［2］。

本文采用反向牽拉指壓進(jìn)行非肌電引導(dǎo)下定點(diǎn)后多點(diǎn)注射治療痙攣性腦癱患兒，取得明顯療效，多數(shù)患兒在注射后3 d～1周，父母的報(bào)告及客觀指標(biāo)均發(fā)生了顯著變化，至1月時(shí)，這種變化達(dá)到高峰，2～3個(gè)月后，各項(xiàng)指標(biāo)又有所回升，但并未回到注射前。多點(diǎn)注射技術(shù)有可能減少由于高劑量帶來(lái)的遠(yuǎn)處副作用及非靶肌的擴(kuò)散。所有患兒未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。非肌電引導(dǎo)的徒手注射技術(shù)減少了EMG帶給患兒的痛苦及由于不配合帶來(lái)的誤定位。良好的效果及較低的副反應(yīng)，使本組患兒的治療依從性較好。

BTX－A注射治療肌肉痙攣損傷小、療效確切、方法簡(jiǎn)便易行，長(zhǎng)期重復(fù)注射治療無(wú)明顯的副反應(yīng)發(fā)生［3］。在治療過(guò)程中，護(hù)士不僅應(yīng)熟悉此療法的適應(yīng)證、治療原則、步驟，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心、愛心和耐心，詳細(xì)地向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行BTX－A注射治療相關(guān)知識(shí)的宣教，使其認(rèn)識(shí)到此療法是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)的康復(fù)過(guò)程，只有家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員密切配合，才能發(fā)揮最大潛能，促進(jìn)患兒功能恢復(fù)，提高患兒的自理能力及生存質(zhì)量。

［1］梁惠英，梁立文．肉毒桿菌毒素肌肉注射療法在小兒腦癱康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］．中華理療雜志，1992，22(4):208 －211．

［2］高寶勤，楊偉力，王雅潔，等．CBTX－A治療痙攣性腦癱臨床研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(5):488 －489．

［3］韓旺，秦曉凌，羅蔚鋒，等．長(zhǎng)期重復(fù)應(yīng)用A型肉毒毒素治療面肌痙攣對(duì)面神經(jīng)傳導(dǎo)速度及CMAP的影響［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(2):105 －107．