以問題為基礎(chǔ)教學法在臨床醫(yī)學教學中的應(yīng)用

張東銘 王莉梅 付艷琴 田晨光

當今世界生產(chǎn)力迅猛發(fā)展，科技進步日新月異，新知識、新技術(shù)呈爆發(fā)式增長，現(xiàn)代教育事業(yè)面臨著新的挑戰(zhàn)和機遇。醫(yī)學教育關(guān)系著全人類的健康和未來，積極推進醫(yī)學教育改革，促使醫(yī)學教育水平緊跟醫(yī)學科技前進的步伐，顯得越發(fā)重要[1]。

隨著現(xiàn)代教育事業(yè)的發(fā)展，教學方法處于不斷的改革之中。PBL教學（problem based learning）作為一種新的教學方法，最早由Havord barrows提出[2]。該種教學方法不同于傳統(tǒng)的“教師講，學生聽”的灌輸式教學方式，其核心是圍繞“問題”引導(dǎo)學生的主動學習過程，著重于培養(yǎng)學生的主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力。目前，PBL教學模式在我國正處于起步階段，少數(shù)高校已開展，取得了不錯的效果。筆者將此方法應(yīng)用于我校臨床醫(yī)學專業(yè)內(nèi)科學課程“內(nèi)分泌高血壓”的教學中，以探索這一新的教學模式的教學效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

筆者的PBL設(shè)計了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。3年前頭暈時即發(fā)現(xiàn)血壓升高，160/90 mm Hg左右，長期被誤診為原發(fā)性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。入院后通過完善檢查，發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，由此引出一系列對高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，手術(shù)切除后病理診斷為左側(cè)腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。本次PBL教學，旨在使學生通過對課本知識及醫(yī)學資料的查閱，能夠?qū)?nèi)分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過病史采集、體格檢查及實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)診斷線索，做出正確診斷。最終使學生掌握內(nèi)分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時通過該次PBL教學，還使學生在臨床實踐過程中復(fù)習了解剖、生理、生化及病理生理等學科的基礎(chǔ)知識，使基礎(chǔ)醫(yī)學知識得以應(yīng)用于臨床，練就了學生們較為堅實的臨床基本功。

PBL教學一般為小班化教學，一名教師帶領(lǐng)不超過10名學生，分3個階段進行。第一階段：首先，由教師發(fā)布病例的臨床基本表現(xiàn)，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經(jīng)過以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經(jīng)過；然后，由學生根據(jù)現(xiàn)有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應(yīng)該做的各項檢查。對于討論中所暴露的難以解決的問題，作好記錄。第二階段：學生通過查閱教材，醫(yī)學文獻，以及互聯(lián)網(wǎng)檢索的方式，對病例所可能涉及的知識點進行總結(jié)，并試圖回答前一階段中提出的問題。第三階段：由教師發(fā)布該病例的正確診斷及治療經(jīng)過，并對該種疾病的診治方法進行總結(jié)。教學結(jié)束后，由教師根據(jù)每個學生的表現(xiàn)，進行點評，并給出成績[3]。

筆者還就同一科目、不同教學方法的教學效果進行了對比。發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學方法比較，接受PBL教學的學生，其考核成績要明顯更加優(yōu)異，并且該組學生的思維更加活躍，特別是面對臨床患者時，思維更加縝密、全面、敏捷，體現(xiàn)了較高的臨床醫(yī)學素質(zhì)。

1 與傳統(tǒng)教學方法比較，PBL教學的優(yōu)點

1.1 學生主動學習的能力有顯著增強 以往的臨床醫(yī)學教學以教師講述為主，即“老師講，學生聽”的“填鴨式”教學。學生從教師那里被動接受知識，強行背誦、記憶知識點，學習的過程痛苦，學習的效果不佳。而PBL教學通過提出問題，解決問題的形式，調(diào)動學生主動學習的積極性。隨著病例病情及診療過程的不斷變化發(fā)展，學生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過程中，學生往往查閱大量醫(yī)學文獻知識，拓寬了知識面，同時主動學習的積極性明顯提高。

1.2 學生在學習過程中發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力得到了提高 在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學過程中，教師的講述內(nèi)容和講授方式完全由教師自行決定?？赡芤灿欣蠋煏捎脝l(fā)式的教學手段，設(shè)計一些問題，但這些問題往往由老師提出，可能激起學生的注意力和興趣，但更可能與學生們的想法大相徑庭，甚至會引起反感。PBL教學作為一種開放式教學，由學生掌控，他們針對病案提出任意問題，既可以是與病案直接相關(guān)的專科問題，也可以是其他相關(guān)學科問題，對于提出的問題，學生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養(yǎng)學生的自學能力。學生在查閱資料的過程中往往會發(fā)現(xiàn)更多的問題，通過PBL教學可以提高學生將來在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

1.3 民主、自由、平等、開放式教學 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學以教師的課堂講解為主，只強調(diào)教師對學生的影響，而忽視了學生的重要作用。課堂上學生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問、發(fā)言的機會，課堂氣氛沉悶。而PBL教學模式以7~8人為1個小組，大家互相熟悉，可以自由發(fā)言，氣氛活躍，通過反復(fù)討論，學生們對教學內(nèi)容有了更為深刻的印象，對知識點掌握的也更加扎實。小組內(nèi)所有學生既能自由提問，也能解答別人的問題，無形中使學習氣氛更為融洽，同時老師與學生處于一種平等協(xié)調(diào)或探討寬松的學習氣氛中。

1.4 培養(yǎng)學生臨床思維能力 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實驗室、影像學的異常；而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室、影像學資料推測患者的病變部位。傳統(tǒng)模式不利于培養(yǎng)學生的臨床思維，課堂中學到的疾病知識往往不能與將來的臨床工作密切接軌。而PBL教學的方法，通過一個個詳實的臨床案例，通過分析總結(jié)患者臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展過程，真實的模擬臨床上診斷、治療疾病的過程，訓(xùn)練學生臨床思維方法，培養(yǎng)他們從事臨床活動的信心，在促進其將來迅速適應(yīng)臨床工作等方面具有無可比擬的作用，這也是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學所不足的地方[4-5]。

2 PBL教學實踐經(jīng)驗體會

2.1 觀念的轉(zhuǎn)變 長久以來，我國采用以教師為中心的“灌輸式”教學模式，這一模式有其優(yōu)點，但很大程度上束縛學生的思維、限制了教師的積極性和主動性。因此，教育決策者、教師及學生想沖破傳統(tǒng)教育的弊端就需要轉(zhuǎn)變觀念。

2.2 病案的設(shè)計至關(guān)重要 好的病案在PBL教學中的作用至關(guān)重要。因為好的病案不但可以將需要掌握的知識要點融入其中，而且能夠較好的激發(fā)課堂學生的思維，引導(dǎo)他們抓住主要問題，提出問題，想方設(shè)法解決問題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達到學習目的。另外，病案的選擇一定要是真實的臨床病例，依據(jù)患者的病情變化及診療經(jīng)過逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗單等，使學生有以自己為主診醫(yī)生為患者進行臨床診治的感覺及嘗試。

2.3 巧妙引導(dǎo)討論 為了使PBL教學順利進行，開始教學之前，要預(yù)先設(shè)置提示性問題。當學生討論問題進展順利時，提示性問題可以不必使用；當學生討論陷入僵局、爭論不休，或重點有所偏移時，教師應(yīng)適時使用提示性問題，從而提醒學生及時回到討論的主題上來。

2.4 教師的培養(yǎng) 傳統(tǒng)的教學模式要求教師授課重點突出，條理清楚。PBL教學模式需要培養(yǎng)教師在教學過程中發(fā)揮引導(dǎo)和掌控的作用。教師要通過有效方法創(chuàng)造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學生之間形成一種平等的關(guān)系，完全消除了學生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統(tǒng)的評判標準束縛學生，避免教師長篇大論，滔滔不絕地講授。PBL教學主張教師提問，引導(dǎo)學生去發(fā)現(xiàn)問題，自己通過查閱文獻、資料去尋找答案；要求教師上課要積極準備、提問要有技巧，以達到激發(fā)學生思維，的教學目的。

經(jīng)過本次PBL教學實踐，筆者體會到這種教學方式非常適用于臨床醫(yī)學教學，在充分準備和認真實施的基礎(chǔ)上，PBL教學模式能明顯的提高臨床醫(yī)學教學的質(zhì)量和效果。

[1]方定志．醫(yī)學教學方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:115．

[2] Rhem J. Problem based learning:an introduction[J]. The National Teaching＆Learning Forum，1998，8（1）:1-4.

[3] 楊耀防.典型的以問題為中心教學過程剖析[J].國外醫(yī)學:醫(yī)學教育分冊，1994，7（4）:150.

[4] 宮亮，楊和平，胡建林.以PBL為基礎(chǔ)的情景教學在呼吸科臨床見習中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2008，12（8）:998-1000.

[5] 慕景強.PBL在醫(yī)學教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀研究[J].西北醫(yī)學教育，2004，12（3）:170-173.