56例前交通動脈瘤早期顯微手術治療的體會

薛詠

前交通動脈瘤約占顱內動脈瘤的30%，其生長位置多變，周圍組織解剖結構復雜，是前循環(huán)動脈瘤處理最為困難的部位之一，術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致死率及致殘率高。本文總結了南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院神經外科2008年6月至2011年12月間收治56例前交通動脈瘤患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年12月共收治前交通動脈瘤56例，其中男24例，女32例;年齡36～71歲，平均46.9歲。第1次出血者52例，第2次出血者4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有明確的突發(fā)性頭痛病史，多數患者伴有惡心和嘔吐，主要表現(xiàn)為視力障礙的患者12例。表現(xiàn)一過性意識障礙的36例，持續(xù)性意識障礙的16例，人格改變、精神癥狀、記憶力或理解力下降9例，運動障礙7例，感覺障礙7例，小便失禁10例，發(fā)熱6例，癲癇發(fā)作4例。人院時Hunt-Hess分級:I級18例，II級22例，III級8，IV級6例，V級2例。

1.3 影像學檢查 頭顱CT檢查發(fā)病24 h內均經頭部CT檢查證實為SAH。SAH顱底腦池對稱分布28例，主要表現(xiàn)為鞍上池、側裂池、前縱裂池出血，其中伴額葉內側血腫為主6例，伴前縱裂部位血腫19例，血腫破人腦室6例;腦積水3例。入院后予以DSA檢查，證實左側優(yōu)勢供血前交通動脈瘤39例，右側優(yōu)勢供血前交通動脈瘤6例;雙側供血前交通動脈瘤11例;動脈瘤直徑＜5 mm的11個，5～15 mm的35個，16～25 mm的9個，25 mm以上的1個。

1.4 手術方法 本組病例均起病后72 h內行DSA確診后早期顯微手術夾閉，均采用Yasargil翼點人路。開顱后顯徽鏡下銳性分離為主，充分解剖腦池，釋放腦脊液，顱內壓充分降低，先暴露頸內動脈分叉部，分離術側A1段，據動脈瘤的指向，分離瘤頸附近的蛛網膜及各穿支血管，滿意夾閉后。最后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈，預防血管痙攣。

2 結果

顯微手術成功夾閉動脈瘤50例，動脈瘤孤立3例，行包裹術3例，3例死亡(5.35%)，其中1例為術后再出血并破人腦室，腦疝形成，術后2周內死亡;另2例為術中動脈瘤破裂，術后合并大面積腦梗死，術后5 d內死亡，53例生存患者隨訪半年以上，未見動脈瘤再次破裂出血。按GOS預后評分，3例死亡(5.35%)，53例生存患者隨訪半年以上，未見動脈瘤再次破裂出血。按 GOS預后評分，其中 35例(62.50%)恢復良好，生活能自理;13例(23.21%)伴有輕殘，需人照顧;5例(8.92%)重殘，長期昏迷。

3 討論

3.1 術前影像學資料評估分析CT、CTA及DSA為早期顯微手術治療破裂的前交通動脈瘤提供了豐富的術前影像學資料，本組病例均行CT檢查顯示的灶性出血為診斷動脈瘤提供線索及依據。CTA適用于病情較重，急診和躁動的患者，而且有助于對前交通動脈瘤與其周圍血管、骨性結構的三維空間結構的了解，指導手術入路側別的正確選擇;DSA有良好的空間分辨率，能夠顯示的大腦前動脈供血特點，是一側供血優(yōu)勢，或是雙側供血，也能清晰顯示腦血管各級分支的粗細、位置、形態(tài)和變異，多方位投照詳細觀察載瘤動脈、動脈瘤的形態(tài)大小瘤頸的寬度以及其瘤頸附近的穿支血管，值得注意的是，術前應了解前交通動脈瘤的瘤頂指向［1］。

3.2 手術時機 關于動脈瘤性蛛網膜下腔出血手術時機的選擇，Hunt-Hess分級I-Ⅱ級患者，應盡早手術，預后良好率為74%～89%，早期顯微夾閉動脈瘤得到多數學者的肯定，Ⅲ-Ⅳ級患者應綜合分析，V級為并非是手術禁忌證，越來越多的學者主張在出血后72 h內手術夾閉動脈瘤［2］，同時清除蛛網膜下腔的積血或顱內血腫，清除誘發(fā)腦血管痙攣的氧合血紅蛋白等血管活性物質，同時早期手術夾閉動脈瘤后還可以積極進行擴血管和增加腦灌注防止腦缺血并發(fā)癥的治療。當然早期手術也有其不利因素，蛛網膜下腔出血后常伴有顱內壓升高和腦水腫，顱內壓升高通常采用過度換氣、甘露醇快速靜脈滴注、腰椎穿刺置管持續(xù)引流及打開部分硬膜開放蛛網膜下腔引流腦脊液等，均能有效地緩解顱內高壓。

3.3 手術入路 所有患者手術均按Yasargil翼點入路開顱。前交通動脈瘤患者常伴有一側大腦前動脈A1段發(fā)育不良，而且85%～97%偏于A1段較粗的主側，為便于暴露瘤頸及必要時術中臨時阻斷供瘤的動脈Al段，本組患者均從主側開顱，發(fā)育相等者從右側開顱。該入路可以滿意地暴露可以很好的顯示前交通動脈復合體及各個方向的動脈瘤。良好的暴露是成功夾閉動脈瘤的前提，該入路術中到達前交通動脈的距離最短，便于操作，可以充分顯露雙側A1段，便于術中臨時阻斷動脈瘤供血動脈，控制術中動脈瘤破裂出血，充分顯露動脈瘤及其載瘤動脈，可有效防止穿支動脈及Heubner返動脈損傷;在直視下手術夾閉動脈瘤［3］。

3.4 術中注意事項 ①良好的暴露是成功夾閉動脈瘤的前提，外側裂及腦池銳性分離才能滿意地夾閉動脈瘤。顯微鏡下銳性分離外側裂池及頸動脈池目的是開放相關腦池，釋放腦脊液，降低顱內壓，蛛網膜下腔出血后常伴有顱內壓升高和腦水腫，Hunt-Hess分級I～Ⅱ級患者腦腫脹輕，腦組織不易損傷，暴露及夾閉動脈瘤相對容易，Hunt-Hess分級Ⅲ級以上臨床狀態(tài)不佳的患者腦腫脹顯著，腦張力高，外側裂及腦池銳性分離困難，可應用20%甘露醇250 ml靜脈點滴，如效果不好可在麻醉時給予腰穿置管，釋放腦脊液。也可開顱后直接腦室穿刺抽吸腦脊液，有利于顱內壓力的下降及側裂池的分離［4］。②術中動脈瘤破裂不能完全避免，可發(fā)生在動脈瘤分離前期、分離期及夾閉動脈瘤頸期?？刂菩缘脱獕郝樽恚m當的手術入路，術前腰穿，術中腦室引流，充分磨除蝶嵴，必要時切除部分腦組織，可以防止動脈瘤破裂術中破裂，夾閉動脈瘤頸時載瘤動脈上臨時阻斷夾，減少瘤體血流而減少破裂，動脈瘤頸完全分離，注意動脈瘤與載瘤動脈的粥樣硬化，硬化的瘤頸較脆，夾閉容易破裂，選擇適當的動脈瘤夾，沿載瘤動脈長軸夾閉動脈瘤，避免反復夾閉，同樣可防止動脈瘤破裂術中破裂。前交通動脈瘤的形態(tài)最常見為球形，也有多葉狀動脈瘤;對少數寬頸、多葉狀動脈瘤，可用雙極電凝、夾閉、分離、調整瘤夾、電凝等操作技術，最后完全夾閉瘤頸，若動脈瘤術中破裂，術者一定要沉著冷靜，保證自動牽開器到位，充分顯露術野，用雙吸引器吸凈積血，顯露動脈瘤、載瘤動脈，臨時阻斷載瘤動脈，迅速分離瘤頸后夾閉，切不可盲目用棉片壓迫或盲目亂夾［5］。

通過詳細的術前評估，選擇正確的入路，運用嫻熟的顯微手術技巧是治療前交通動脈瘤的良好方法，可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡。

［1］楊忠平，劉躍亭，范益民，等.40例前交通動脈瘤腦血管造影特點分析.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7(1):10-12.

［2］王忠誠.神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，2005:787-788.

［3］彭彪，羅冬冬，肖國才.顱內動脈瘤顯微手術治療措施.中華神經醫(yī)學雜志，2006，5(12):1258-1260.

［4］趙洪洋，朱賢立.腦動脈瘤的顯微外科技術.中國臨床神經外科雜志，2001，6(2):69.

［5］付萬新，康春華，朱蔚林，等.經翼點人路顯微手術治療40例破裂的前交通動脈瘤.中華神經醫(yī)學雜志，2006，5(3):8.