王向陽 任建偉 張 明

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004

額葉腦挫裂傷是一種比較常見的顱腦損傷，且多為對(duì)沖傷，早期大多臨床癥狀輕微，意識(shí)障礙程度相對(duì)較輕，一般采用保守治療，病情嚴(yán)重者行手術(shù)治療。在保守治療過程中，部分病人病情可能會(huì)突然惡化，失去搶救機(jī)會(huì)而導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，應(yīng)給予高度重視。我科2006－10－2011－11共收治雙額葉腦挫裂傷62例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男46例，女16例；年齡15～71歲，平均42.9歲。受傷原因：車禍43例，墜落傷19例；致傷著力部位為枕部或頂枕部。受傷到入院時(shí)間平均3.2h。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷后存在原發(fā)昏迷50例，其中16例中間清醒之后再次昏迷，均有頭痛、頭暈、惡心等癥狀。另外12例無原發(fā)昏迷，但其中8例于受傷后2h～2d后發(fā)生昏迷，6例出現(xiàn)癲發(fā)作。存在精神情緒異常12例?；颊呷朐簳r(shí)Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）13～15分22例，9～12分13例，6～8分14例，3～5分13例。4例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，3例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。入院時(shí)頭顱CT檢查顯示中線結(jié)構(gòu)移位14例，無明顯移位48例。16例患者見雙側(cè)腦室額角受壓變形，環(huán)池消失。合并顳葉腦挫傷10例，伴不同程度的硬膜下血腫22例，合并硬膜外血腫6例，伴有顱骨骨折21例，顱底骨折29例。

1.3 治療方法 對(duì)入院后意識(shí)障礙較重、CT示占位效應(yīng)明顯的16例患者行急診手術(shù)。其余患者采取保守治療，包括床頭抬高30°，以利靜脈回流，保持呼吸道通暢，給予甘露醇、呋塞米、白蛋白脫水降顱壓、止血、改善腦代謝及低溫、高壓氧等治療，控制液體入量，糾正酸堿失衡，其中14例在采取保守治療的過程中病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，復(fù)查頭顱CT顯示腦挫裂傷病灶及腦水腫范圍擴(kuò)大，具有明顯的占位效應(yīng)，側(cè)腦室額角受壓消失，環(huán)池閉塞，采取急診手術(shù)治療。本組手術(shù)方式為冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓，清除挫裂傷灶內(nèi)失活的腦組織與血腫，硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。3例因腦組織腫脹明顯行部分額葉切除術(shù)。所有患者均于傷后6個(gè)月～1a行療效判定。

2 結(jié)果

本組62例患者中保守治療成功32例，隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好；開顱手術(shù)治療30例，隨訪0.5～1a，良好18例，輕殘7例，中殘生活自理3例，重殘植物生存2例。

3 討論

額葉腦挫裂傷多由于腦組織在顱腔內(nèi)的滑動(dòng)及碰撞所引起［1］，腦挫裂傷易發(fā)生在著力點(diǎn)部位的撞擊傷和對(duì)沖部位的對(duì)沖傷，額葉腦挫裂傷多為枕部受力所致額葉對(duì)沖傷，這主要與顱底的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，前顱窩凹凸不平，有很多骨嵴，而后顱窩相對(duì)較平坦，故當(dāng)受減速性損傷時(shí)，容易致額葉底部及內(nèi)側(cè)腦組織挫裂傷。對(duì)沖性腦挫裂傷患者，一般還有原著力點(diǎn)部位的損傷，但以對(duì)沖傷為重［2］。額葉腦挫裂傷，由于病灶離腦干相對(duì)較遠(yuǎn)，對(duì)腦干形成壓迫較晚，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀及體征相對(duì)較緩慢。隨時(shí)間延長(zhǎng)，腦挫裂傷范圍擴(kuò)大，腦水腫加重，顱內(nèi)壓力增高，造成腦室額角受壓變形，腦室形態(tài)縮小，環(huán)池、鞍上池受壓甚至閉塞導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，腦組織受壓后血流改變，腦組織缺血、缺氧，進(jìn)一步加重腦腫脹，形成惡性循環(huán)，最后突然發(fā)生腦疝。臨床表現(xiàn)為病人意識(shí)逐漸淡漠、昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小直至突然出現(xiàn)散大。繼發(fā)性腦水腫和出血是導(dǎo)致腦疝是死亡的主要原因［3］。

根據(jù)觀察，及時(shí)選擇手術(shù)是提高雙額葉腦挫裂傷患者生存率的關(guān)鍵，最好選擇在意識(shí)障礙變化之前進(jìn)行手術(shù)。這就需要在治療期間，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)等生命體征變化，并將復(fù)查頭顱CT的時(shí)間提前，需要時(shí)適當(dāng)增加復(fù)查次數(shù)，有時(shí)需要行頭顱MRI檢查。我們得出的經(jīng)驗(yàn)是雙額葉腦挫裂傷，即便意識(shí)障礙無明顯加重，也要在入院6h后再次復(fù)查頭顱CT，以便及時(shí)掌握挫裂傷的變化情況。絕不能單純以血腫量、中線移位情況作為唯一指征。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為：（1）GCS評(píng)分＜10分；（2）保守治療中頭痛加重、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重者，經(jīng)加強(qiáng)脫水無明顯改善；（3）瞳孔改變者；（4）CT復(fù)查腦水腫廣泛、腦室額角受壓變形、環(huán)池、鞍上池受壓甚至閉塞者，即使意識(shí)障礙較輕，也要選擇手術(shù)治療。對(duì)老年患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

我們建議冠狀切口雙額開顱清除挫傷腦組織、去骨瓣減壓，減壓一定要充分，徹底清除額葉內(nèi)挫碎的腦組織及額葉內(nèi)、額底的血腫，如顱內(nèi)壓仍較高，可適當(dāng)切除部分額葉。手術(shù)時(shí)還要盡可能保護(hù)腦表面靜脈血管，否則造成創(chuàng)面血流不暢加重腦水腫。中間一定要保留骨橋，便于硬腦膜懸吊止血，并為后期顱骨缺損修補(bǔ)提供方便。另外，對(duì)于雙側(cè)挫裂傷灶明顯不對(duì)稱、單側(cè)腦挫裂傷輕微者，則不宜行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓，單側(cè)手術(shù)就能解決問題。

［1］ 王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：418.

［2］ 汪文國(guó)，陳斌，聶勁林，等 .對(duì)沖性外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的診斷及治療（附68例分析）［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9：219－220.

［3］ 安得仲 .神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：560－563.