翼狀胬肉鈍性剝離聯(lián)合纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床應(yīng)用

韓文杰 崔 波 宋艷玲 徐教倫

翼狀胬肉是眼科常見病，多發(fā)病，以手術(shù)治療為主。目前眼科學(xué)界公認(rèn)的復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少的手術(shù)方法是翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示復(fù)發(fā)率為 4.35%～9%〔1-2〕，而國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示復(fù)發(fā)率為1.8%～7%〔3-4〕。但是該手術(shù)方式尚有不足之處，如需要用縫線間斷或連續(xù)縫合、固定自體帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片，術(shù)中縫合時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后異物感、疼痛、流淚等刺激癥狀明顯，而且可能出現(xiàn)由縫線引起的移植片裂孔或撕裂、結(jié)膜囊腫、肉芽腫、巨大乳頭狀結(jié)膜炎等并發(fā)癥。為克服手術(shù)本身存在的缺陷，我們進(jìn)行了翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2007年2月—2007年4月原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉住院手術(shù)病例20例（20只眼），男13例（13 只眼），女 7 例（7 只眼）；年齡最小 37 歲，最大66歲，平均（52±13）歲；施行翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼或者有青光眼家族史，既往有眼部手術(shù)史及過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 治療方法

病人術(shù)前3 d予0.3%妥布霉素滴眼液和0.3%左氧氟沙星滴眼液交替滴眼，每日4次，清潔結(jié)膜囊，預(yù)防感染。

手術(shù)步驟：翼狀胬肉組織體部注射2%利多卡因注射液。首先分離并剪斷翼狀胬肉體部，剪除切口周圍結(jié)膜下增生的組織；用剪刀頭部沿胬肉頭部前1～2 mm劃開角膜上皮，鈍性分離翼狀胬肉頭部，找到胬肉與角膜組織間潛在的腔隙，撕離角膜表面胬肉組織。如果暴露的角膜表面有胬肉組織殘留，則用刀片修整角膜表面至光滑；鞏膜表面出血點(diǎn)燒灼止血。于顳上方分離球結(jié)膜并剪取一帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片，移植片比裸露鞏膜創(chuàng)面邊緣大1 mm。移植片固定：保持裸露的鞏膜表面干燥，纖維蛋白膠A、B溶液各推出半滴，混合滴在鞏膜表面，攪拌、涂抹均勻，創(chuàng)緣鋪平固定，將取下的球結(jié)膜移植片上皮面朝上覆蓋在裸露的鞏膜表面，四個(gè)邊與植床對(duì)齊，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜緣對(duì)應(yīng)角結(jié)膜緣，干燥5 min。取下開瞼器讓患者眨眼數(shù)次確保移植片固定良好，涂妥布霉素地塞米松眼膏，輕度加壓包扎術(shù)眼，未手術(shù)眼涂紅霉素眼膏包扎。術(shù)后3 d內(nèi)術(shù)眼予妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。3 d后術(shù)眼滴復(fù)方硫酸新霉素滴眼液，每日4次，共2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間：從開瞼器放置后開始計(jì)時(shí)，到手術(shù)結(jié)束取下開瞼器計(jì)時(shí)結(jié)束。

1.3.2 術(shù)后刺激癥狀：量化打分，記錄術(shù)后1～3 d、術(shù)后10 d及1個(gè)月時(shí)患者疼痛、異物感及流淚癥狀。疼痛：0分，無(wú)疼痛；1分，能感覺(jué)到疼痛，容易忍受；2分，輕度疼痛，引起不適感；3分，中等疼痛，部分影響日?；顒?dòng)及休息，不需服用止痛藥；4分，疼痛嚴(yán)重，影響日?；顒?dòng)及休息，需要服用止痛藥。按照相似的標(biāo)準(zhǔn)，將異物感及流淚癥狀亦用5分記錄法進(jìn)行量化打分。

1.3.3 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥：移植片出現(xiàn)纖維血管組織增生并侵犯角膜組織為翼狀胬肉復(fù)發(fā)；并觀察移植片位置固定、成活等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

平均手術(shù)時(shí)間（20.5±3.6）min。

2.2 術(shù)后癥狀

患者術(shù)后疼痛、異物感、流淚等癥狀輕微，術(shù)后第1天3項(xiàng)癥狀的平均分?jǐn)?shù)分別為1.75分、1.65分、1.85分；術(shù)后第2天分別為0.85分、0.25分、1.35分；術(shù)后第3天分別為0分、0.15分、0.35分；術(shù)后第4天所有癥狀均消失。

2.3 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥

隨訪6個(gè)月，所有病例均無(wú)復(fù)發(fā)；未出現(xiàn)移植片脫落、壞死等并發(fā)癥；上方球結(jié)膜剪取移植片處均在15 d之內(nèi)自然愈合，無(wú)瘢痕組織增生。

3 討論

3.1 翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制及自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的理論基礎(chǔ)

研究認(rèn)為翼狀胬肉是變性、增殖、炎癥性眼表疾病，并與遺傳因素有關(guān)。翼狀胬肉組織病理改變主要為上皮層及基質(zhì)淺層成纖維細(xì)胞增殖，同時(shí)伴有新生血管形成及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而基質(zhì)深層主要為膠原變性。慢性炎癥反應(yīng)可加速胬肉組織的增殖過(guò)程〔5〕。

高溫、干燥、強(qiáng)紫外線照射及風(fēng)沙、灰塵、煙霧的環(huán)境是翼狀胬肉發(fā)生的重要誘因。生理情況下，角膜緣干細(xì)胞增殖壓力抑制了結(jié)膜上皮細(xì)胞及血管長(zhǎng)入角膜組織，當(dāng)角膜緣組織由于長(zhǎng)期暴露于日光、風(fēng)沙、煙霧、干燥等環(huán)境因素中，致使局部抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，阻滯了角膜緣干細(xì)胞增殖和分化的調(diào)節(jié)，干細(xì)胞缺乏或功能下降可使角膜緣屏障功能下降，致使結(jié)膜組織長(zhǎng)入透明角膜和新生血管形成。臨床表現(xiàn)為新生組織不斷生長(zhǎng)、增厚，并逐漸侵入角膜，形成翼狀胬肉。Coroneo等〔6〕提出了翼狀胬肉發(fā)病的兩階段假說(shuō)：第1階段，紫外線等持續(xù)的刺激因素使角結(jié)膜上皮屏障功能發(fā)生障礙，角膜緣干細(xì)胞受損；第2階段，細(xì)胞過(guò)度增生，并發(fā)生炎癥、血管化和結(jié)締組織重塑形，角膜“結(jié)膜化”，從而發(fā)生翼狀胬肉。

抗炎或/和潤(rùn)滑劑治療只能緩解翼狀胬肉患者的眼干、流淚、眼紅等刺激癥狀，而不能從根本上去除翼狀胬肉或阻止其生長(zhǎng)；治療翼狀胬肉的首選方法是手術(shù)治療。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少的方法之一，得到了廣泛認(rèn)可。其主要理論基礎(chǔ)是：①角膜緣干細(xì)胞在上、下方角膜緣部位分布較多；②胬肉切除后取帶有角膜緣干細(xì)胞的移植片修復(fù)創(chuàng)面，重建、恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，并通過(guò)干細(xì)胞的增殖、移行獲得角膜型上皮修復(fù)；③帶有角膜緣干細(xì)胞的移植片形成“柵欄樣”結(jié)構(gòu)，阻止胬肉切除術(shù)后結(jié)膜上皮組織向角膜生長(zhǎng)，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

手術(shù)治療翼狀胬肉已有多年的歷史，有多種多樣的手術(shù)方式，如翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)位術(shù)、翼狀胬肉單純切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C治療、翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等。理想的手術(shù)方式應(yīng)達(dá)到3個(gè)目標(biāo)：復(fù)發(fā)率低、最少的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后外觀改善達(dá)到美容效果。

根據(jù)我們初步研究結(jié)果，翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①附著于角膜的翼狀胬肉頭部進(jìn)行鈍性剝離，暴露的角膜面較為光滑，很少殘留胬肉組織，對(duì)角膜損傷最?。虎诶w維蛋白膠具有良好的對(duì)球結(jié)膜移植片黏合效果，噴膠半分鐘內(nèi)即完全凝固〔7〕，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)眼睛的不良刺激，減輕病人術(shù)中不適并且去除了線結(jié)刺激，病人術(shù)后刺激癥狀亦明顯減輕；③纖維蛋白膠具有良好的生物相容性〔7〕，減少了炎癥反應(yīng)和瘢痕形成，可避免縫線引起的術(shù)后并發(fā)癥。以上3點(diǎn)均有助于降低手術(shù)復(fù)發(fā)率〔8〕。

3.3 手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)

我們的對(duì)此術(shù)式的體會(huì)：①手術(shù)過(guò)程中，鈍性剝離翼狀胬肉頭部，找到胬肉組織與角膜組織之間的潛在腔隙至關(guān)重要，只有順著腔隙才能完整、光滑地鈍性分離胬肉組織，保持角膜創(chuàng)面光滑，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。為此，我們拋棄既往使用的刀片分離，而使用顯微剪刀自胬肉頭部前方1～2 mm處劃開角膜上皮，鈍性向胬肉方向分離，較容易找到潛在的腔隙，然后鈍性撕下胬肉組織。②盡可能地取到顳上方角膜緣前緣的上皮，保證有足夠多的角膜緣干細(xì)胞被移植，并且取移植片時(shí)，將少許麻藥注入結(jié)膜下，使球結(jié)膜薄薄的隆起，盡可能分離出不帶結(jié)膜下組織的薄移植片，減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。③纖維蛋白膠對(duì)正常的球結(jié)膜上皮無(wú)黏合作用，術(shù)中要保證球結(jié)膜移植片上皮面朝上覆蓋在裸露鞏膜表面，將移植片的四個(gè)邊與植床對(duì)齊，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜緣與角結(jié)膜緣對(duì)齊，并干燥5 min，到達(dá)黏合穩(wěn)定，避免移植片移位。④為防止黏合于鞏膜表面的移植片移位或者脫落，同時(shí)考慮到方便病人生活，術(shù)后3 d內(nèi)囑病人眼球制動(dòng)，并給予包扎術(shù)眼、開放對(duì)側(cè)眼。⑤術(shù)后應(yīng)用含激素的滴眼液，糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞因子分泌、纖維組織增生及新生血管形成，從而使病人較快地恢復(fù)正常的眼部外觀，并阻止胬肉復(fù)發(fā)。

3.4 下一步的研究展望

翼狀胬肉鈍性剝離加纖維蛋白膠固定自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是一種安全、有效、較為理想的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者刺激癥狀輕微，復(fù)發(fā)率低。但是尚需進(jìn)行以下幾個(gè)方面的深入研究：①翼狀胬肉95%的復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)在術(shù)后1年內(nèi)〔9〕，此術(shù)式需要再進(jìn)行前瞻性、大樣本、對(duì)照性研究及較長(zhǎng)期的隨訪。②術(shù)中使用纖維蛋白膠固定移植片，是否為低復(fù)發(fā)率的真正原因？③進(jìn)行術(shù)后眼部美容效果方面的評(píng)價(jià)。④該術(shù)式在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中的應(yīng)用研究。⑤進(jìn)行量化手術(shù)，研究術(shù)后復(fù)發(fā)率與翼狀胬肉大小及術(shù)中切除范圍有無(wú)相關(guān)性。

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