“中孕期母血清學產(chǎn)前篩查技術(shù)標準”解讀

朱寶生 邊旭明

（1.云南省第一人民醫(yī)院遺傳診斷中心、云南省出生缺陷與遺傳病研究重點實驗室，云南 昆明 650032；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100730）

唐氏綜合征是最常見的染色體病，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率1／600～1／800［1-5］?；純簩⒔K生罹患智能發(fā)育遲緩、多發(fā)畸形、生育障礙等嚴重的結(jié)構(gòu)和功能缺陷，給家庭和社會帶來沉重的負擔［6］。Merkatz等［7］首先發(fā)現(xiàn)孕中期孕婦血清甲胎蛋白（AFP）的降低與唐氏綜合征妊娠有關(guān)，此后又相繼發(fā)現(xiàn)游離雌三醇（uE3）降低、人絨毛膜促性腺激素β 亞基（βhCG）升高、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）降低、抑制素A（inhibin-A）升高均與唐氏綜合征妊娠相關(guān)［8-13］，從此開始了利用血清標記物篩查唐氏綜合征的研究?，F(xiàn)已證明［14-19］，利用孕婦血清標記物濃度變化的規(guī)律，可以產(chǎn)前篩查出60%～82%的唐氏綜合征，以及大部分的18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管畸形胎兒。在血清標記物測定的基礎(chǔ)上再加入超聲測量頸部透明帶厚度（nuchal translusency，NT），可以篩查出約90%～97%的唐氏綜合征［20］。我國于2000年前后在部分大城市嘗試引進了中孕期母血清學 產(chǎn) 前篩查技術(shù)［4，5，21，22］，從 孕15～20 周孕婦中篩查出高風險人群進行產(chǎn)前診斷，受到孕婦歡迎。隨著衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的實施，產(chǎn)前篩查技術(shù)逐步推廣到全國［23］。

為了進一步規(guī)范中孕期母血清學產(chǎn)前篩查與細胞遺傳學產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)，由中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)標準委員會提出，衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷技術(shù)專家組成員起草，衛(wèi)生部批準的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標準》于2010年12月31號起實施［24］。其中第一部分為中孕期母血清學產(chǎn)前篩查，本文將介紹該技術(shù)標準的幾個重要環(huán)節(jié)和指標。

1 產(chǎn)前篩查的工作程序和知情同意書

1.1 產(chǎn)前篩查的工作應(yīng)由經(jīng)過專門培訓的并已經(jīng)取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔。中孕期產(chǎn)前篩查應(yīng)在妊娠15～20+6周進行，篩查對象應(yīng)是小于35歲且自愿選擇產(chǎn)前篩查的孕婦。工作程序包括收集病史、確定孕周、簽署知情同意書、采集外周血、測定血清學指標并計算出風險值、發(fā)出篩查報告。對篩查結(jié)果是高風險孕婦應(yīng)建議其到遺傳咨詢或者產(chǎn)前咨詢門診咨詢進一步的產(chǎn)前診斷，對同意介入性產(chǎn)前診斷者進行產(chǎn)前診斷；對于已經(jīng)進行產(chǎn)前篩查或者進行產(chǎn)前診斷的孕婦應(yīng)隨訪妊娠結(jié)局。

1.2 在產(chǎn)前篩查的知情同意書中，既要肯定篩查的意義，告知孕婦及家屬經(jīng)過篩查干預(yù)后出生的嬰兒中唐氏綜合征的發(fā)生率至少降低到1／1600～1／5000［4］，也要說明篩查的局限性，產(chǎn)前篩查只是一種篩查手段，可能有30%～40%的漏檢率。對于拒絕產(chǎn)前篩查的孕婦，一定要有書面建議和門診病歷記錄，避免發(fā)生“未告知”糾紛。

2 產(chǎn)前篩查資料的收集與標本采集

2.1 孕婦資料的填寫 孕婦姓名、出生年月、孕齡、體重、民族／種族、末次月經(jīng)日期、月經(jīng)周期、孕婦是否吸煙、本次妊娠是否為雙胎或多胎、孕婦是否有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管畸形等異常妊娠史、家族史、本次妊娠是否是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療后獲得。其中對篩查結(jié)果影響最大的幾個因素為：①母親年齡：流行病學調(diào)查顯示唐氏綜合征胎兒發(fā)生率隨著母親年齡的增大而增加［2，3］。②孕齡：由于孕婦血清中甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（uE3）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平隨孕齡增加而變化，同時懷有唐氏綜合征胎兒的孕婦血清中AFP、uE3、HCG 水平也會發(fā)生變化，因此，如果孕齡錯誤，則會導致篩查的風險計算錯誤［25］。用B超準確測量孕8～13周胎兒頂臀長或者孕14～20周胎兒雙頂徑來推算孕齡相對可靠。③母親體重：母體血清標記物AFP、uE3、HCG 是由胎兒和胎盤產(chǎn)生，并經(jīng)胎盤而部分進入母血。當母親體重過重，相應(yīng)的血容量增大時，進入母血的血清標記物將被稀釋，需要依據(jù)孕婦體重對中位數(shù)倍數(shù)進行校正［26，27］。④胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）：如果孕婦本次妊娠合并糖尿病，其AFP水平和uE3水平可能低于正常值，需要對此類孕婦的血清AFP和uE3值進行校正［28］。⑤多胎妊娠：雙胎或者多胎妊娠時，孕婦血中各項指標明顯高于單胎，應(yīng)用于初篩的臨界值一般按胎兒數(shù)加倍計算［29，30］。⑥孕婦吸煙：有吸煙史的孕婦，中孕期血清hCG 水平比不吸煙孕婦低18%；freeβ-hCG 低6%；AFP 高3%；uE3低4%［31］。⑦試管嬰兒：如本次妊娠為IVF-ET 所得，孕婦需提供胚胎植入日期，若為供卵需提供供卵者年齡，才可準確計算孕齡。

2.2 標本的采集 采血護士首先要核對篩查申請單姓名和孕婦，做到“人單對應(yīng)”，檢查是否已經(jīng)填寫知情同意書。采集空腹血制備的血清質(zhì)量較好。采血后采血管要標明孕婦姓名、標本號、采血日期。采集靜脈血2～3ml，不抗凝，采血管靜置室溫（18～25 ℃）30分鐘左右，待血液自然凝固后，2000rpm離心5～10分鐘分離血清，若溫水浴促凝，水溫不得超過37 ℃、半小時。用吸管或傾倒血清入保存管內(nèi)，血清管外貼上標本標簽，置冰箱內(nèi)保存。樣本檢測前標本的存放要求：2～8 ℃保存時間不得超過7天，-20 ℃以下可保存2月，應(yīng)避免反復凍融。樣本檢測后，-70 ℃以下保存不少于2年。儲存的標本有完整的檔案，記錄標本儲存的位置，包括冰箱編號、保存架編號、盒子編號與盒中的位子保存。

3 實驗室檢測

3.1 產(chǎn)前篩查實驗室設(shè)置的要求 實驗室設(shè)置符合WS／T 250的設(shè)置要求，產(chǎn)前篩查實驗屬于定量檢測，承擔實驗的技術(shù)人員需要至少3個月的專科進修或者上崗培訓合格；實驗用設(shè)備、試劑、風險計算軟件需要得到國家食品與藥品監(jiān)督管理局（SF-DA）的批準；實驗室內(nèi)或醫(yī)院其他部門具有篩查孕婦的隨訪措施，并有每年的抽樣隨訪。

3.2 中孕期可采用的產(chǎn)前篩查方案 ①二聯(lián)篩查：測定的血清標記物是AFP和Freeβ-HCG；②三聯(lián)篩查：測定AFP+Freeβ-HCG+uE3或者AFP+β-HCG+uE3；③四聯(lián)篩查：測定AFP+Freeβ-HCG+uE3+抑制素A（Inh-A）或者AFP+β-HCG+uE3+Inh-A。

篩查標志物單獨應(yīng)用時，大都存在著檢出率低，假陽性率高，有各自敏感的檢測時間等缺陷。國內(nèi)外均推薦采用2項以上血清指標聯(lián)合篩查［4，5，11-19］，以求獲得更高的檢出率和更低的假陰性率。

產(chǎn)前篩查實驗室應(yīng)將檢測到的血清標記物濃度轉(zhuǎn)化為相應(yīng)孕周的中位數(shù)倍數(shù)（multiple of medium，MoM），計算風險時應(yīng)結(jié)合孕婦的年齡、孕周、體重等資料，使用專門的風險計算軟件分別計算胎兒罹患唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷（open neural tube defects，ONTD）的 風 險。以風險率表示唐氏綜合征和18-三體綜合征的篩查結(jié)果，以定性結(jié)果表示開放性神經(jīng)管缺陷的篩查結(jié)果。

建議使用的風險截斷值分別為：唐氏綜合征1／270；18-三體綜合征1／350；開放性神經(jīng)管缺陷：AFP≥2.5 MoM。服務(wù)機構(gòu)具體使用多大的風險截斷值，可根據(jù)本機構(gòu)產(chǎn)前篩查實驗室的實際情況調(diào)整，以期達到所用篩查方案的檢出率和假陽性率的質(zhì)量標準。

3.3 產(chǎn)前篩查實驗室的質(zhì)量控制措施 進行血清標記物測定的每次實驗應(yīng)進行室內(nèi)質(zhì)控，即根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標準曲線或校準標準曲線，進行質(zhì)控品測定，以評估該批次實驗測試的可靠性。

實驗室每年應(yīng)參加1～2次衛(wèi)生部指定機構(gòu)的室間質(zhì)評計劃，并取得合格證書。連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評合格證書的產(chǎn)前篩查實驗室將被視為質(zhì)量控制不合格。

3.4 實驗室技術(shù)的精密度要求 臨床實驗室檢測的精密度直接關(guān)系到檢驗結(jié)果的質(zhì)量水平［32］。血清標記物檢測的精密度對產(chǎn)前篩查風險計算的影響較大。以AFP為例，在LifeCycle 3.0 風險評估軟件中，1名孕18周孕婦當血清AFP 濃度的測定值誤差為-5%時，則所計算出來的唐氏綜合征風險值將升高8.7%，這樣會使篩查產(chǎn)生過多的假陽性率；反之，當血清AFP濃度的測定值誤差為+5%時，則所計算出來的唐氏綜合征風險值將降低5.7%，這樣就會增加漏篩（假陰性）的風險。因此，參考國外的相關(guān)技術(shù)標準和指南［33，34］，本標準設(shè)定了所用實驗室技術(shù)對血清標記物的檢測精密度標準為：變異系數(shù)批內(nèi)CV%＜3%，批間CV%＜5%。這一要求明顯高于對普通臨床實驗室的精密度要求，能夠得到檢出率較高的篩查質(zhì)量，使得產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)有最好的衛(wèi)生經(jīng)濟學費效比。

3.5 對不同篩查方案應(yīng)達到的檢出率要求 參照國內(nèi)外已經(jīng)完成的研究報道［4，5，15-19］而提出目前技術(shù)在不同篩查方案中應(yīng)達到的檢出率：

①二聯(lián)法：對唐氏綜合征的檢出率≥60%，假陽性率＜8%；對18-三體綜合征的檢出率≥80%，假陽性率＜5%；對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率＜5%；

②三聯(lián)法：對唐氏綜合征的檢出率≥70%，假陽性率＜5%；對18-三體綜合征的檢出率≥85%，假陽性率＜5%；對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率＜5%；

③四聯(lián)法：對唐氏綜合征的檢出率≥80%，假陽性率＜5%；對18-三體綜合征的檢出率≥85%，假陽性率＜1%；對開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD）的檢出率≥85%，假陽性率＜5%。

3.6 對產(chǎn)前篩查陽性預(yù)測值的要求 陽性預(yù)測值是指在篩查高風險病例中的真陽性率，以百分數(shù)表示。一般通過隨訪篩查高風險病例的產(chǎn)前診斷結(jié)果和妊娠結(jié)局就可以計算出陽性預(yù)測值。本標準中要求唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的陽性預(yù)測值應(yīng)≥0.5%。

3.7 篩查結(jié)果的報告和高風險孕婦的處理 篩查結(jié)果應(yīng)該以報告單的形式書面告知，報告單上應(yīng)有相應(yīng)注釋和提示。篩查報告必須由實驗人員和審核人員共同簽字。篩查報告必須在采血或收到標本后7個工作日內(nèi)發(fā)出，以免影響診斷。高風險報告應(yīng)由專人電話通知，提醒孕婦就診。對于篩查高風險的孕婦應(yīng)建議行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。如果孕婦具有規(guī)定的產(chǎn)前診斷指征（如高齡），應(yīng)在報告單上建議產(chǎn)前診斷。

高風險孕婦的產(chǎn)前診斷率宜≥80%，要求提供產(chǎn)前篩查的機構(gòu)具有完全承擔后續(xù)產(chǎn)前診斷服務(wù)的能力。若本單位不能提供產(chǎn)前診斷服務(wù)，則必須與有產(chǎn)前診斷服務(wù)能力的機構(gòu)簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，保證產(chǎn)前診斷高風險的孕婦能夠及時得到產(chǎn)前診斷。

對篩查出的高風險病例，在未進行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)對孕婦做出終止妊娠的建議。

4 追蹤隨訪

本標準強調(diào)對所有篩查對象進行隨訪，隨訪率應(yīng)≥90%。隨訪的形式可采用分娩后產(chǎn)科醫(yī)生檢視新生兒體征、兒童保健醫(yī)師產(chǎn)后28天家訪、醫(yī)務(wù)人員電話訪問產(chǎn)后1月到6月嬰兒的發(fā)育表現(xiàn)。隨訪內(nèi)容包括妊娠結(jié)局、胎兒或新生兒是否發(fā)育正常。對篩查高風險的孕婦，應(yīng)隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局。對流產(chǎn)或終止妊娠者，應(yīng)盡量爭取獲得組織標本行遺傳學診斷，并了解引產(chǎn)胎兒發(fā)育情況。產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)如實登記隨訪結(jié)果，總結(jié)統(tǒng)計分析，評估篩查效果，定期上報省級產(chǎn)前診斷中心。

5 產(chǎn)前篩查的質(zhì)量審計和持續(xù)改進

本標準要求產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)定期對所完成的產(chǎn)前篩查進行自查或者外部評估。自查可根據(jù)對妊娠結(jié)局的隨訪結(jié)果分別計算出產(chǎn)前篩查對唐氏綜合征的檢出率、假陽性率和陽性預(yù)測值［35］。通過自查可發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)中影響產(chǎn)前篩查質(zhì)量的主要因素，以便加以解決和持續(xù)改進篩查質(zhì)量。

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