心腎綜合征的特點(diǎn)和臨床分型進(jìn)展

李騰飛，杜金行

（中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

近年來心腎綜合征（cardiorenal syndromes，CRS）倍受臨床關(guān)注，傳統(tǒng)CRS僅指慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）引起的進(jìn)行性腎功能損害、利尿劑抵抗和心臟容量負(fù)荷過重，最終導(dǎo)致CHF惡化的一系列病理變化，因此認(rèn)為CRS是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)。隨著對(duì)心腎相關(guān)性疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，CRS的內(nèi)容更加廣泛，2008年急性透析質(zhì)量改善計(jì)劃共識(shí)會(huì)議就CRS定義達(dá)成了一個(gè)共識(shí)，指“心臟和腎臟中某一個(gè)臟器的急性或慢性功能不全導(dǎo)致另一個(gè)臟器出現(xiàn)急性或慢性功能障礙的臨床綜合征[1]”。目前CRS的研究更加關(guān)注于心臟和腎臟之間的雙向作用。

1 CRS分型

CRS 分型一直是研究的熱點(diǎn)，由于CRS的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜，準(zhǔn)確的分型是進(jìn)一步深入研究CRS的關(guān)鍵。目前被引用最多的是Ronco在2008年提出的CRS分型標(biāo)準(zhǔn)，其將CRS分成5型[1]。Ⅰ型CRS為心功能急劇惡化 （如急性心源性休克或急性失代償性充血性CHF）導(dǎo)致的急性腎臟損傷；Ⅱ型CRS為慢性心功能不全（如慢性充血性CHF）導(dǎo)致慢性腎功能不全；Ⅲ型CRS為急性腎功能不全（急性腎缺血或腎小球腎炎）導(dǎo)致心功能不全。Ⅳ型CRS為慢性腎功能不全（慢性腎小球或腎小管疾?。?dǎo)致的慢性心功能不全。Ⅴ型CRS是由于全身性的急/慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、敗血癥、淀粉樣變）導(dǎo)致心臟和腎臟同時(shí)損傷。也有學(xué)者認(rèn)為Ronco提出的分型并非完全準(zhǔn)確[2]，上述五種情況不應(yīng)都稱之為CRS，CRS應(yīng)是以心臟為主腎臟為輔，而腎心綜合征則是以腎臟為主心臟為輔，兩者的病理生理機(jī)制有明顯的不同。即使是很難分清楚的第五型CRS也存在以心為主還是以腎為主的問題，因此CRS的分型值得進(jìn)一步探討。

2 不同CRS分型的臨床特點(diǎn)

隨著心衰患者生存期延長和初發(fā)心律失常的死亡率下降，可預(yù)見將來CRS會(huì)更加普遍。心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）和腎臟病之間存在著十分復(fù)雜的聯(lián)系，各類型CRS表現(xiàn)為不同的臨床特點(diǎn)。

2.1Ⅰ型CRS

指心功能急劇惡化為起始原因引起的急性腎損傷（acute kidney injure，AKI）。導(dǎo)致心功能急劇惡化的疾病，包括急性失代償性心力衰竭 （acute decompensated heart failure，ADHF）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心源性休克、心臟手術(shù)相關(guān)的低心輸出量綜合征等。有研究表明，急性心肌梗死患者如果估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜45ml/min/1.73m，死亡率將明顯增高[3]。美國多個(gè)研究中心聯(lián)合對(duì)147007名急性心肌梗死患者進(jìn)行跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)所有心肌梗死患者中有7.1%出現(xiàn)輕度AKI，7.1%中度AKI，5.2%重度AKI。重度AKI患者中只有不足10%生存率超過10年，AKI的嚴(yán)重程度與長期死亡率獨(dú)立相關(guān)[4]。

目前絕大多數(shù)研究使用“腎功能惡化（worsening renal function，WRF）”來描述 ADHF 或 ACS 后急性和/或亞急性腎功能改變。WRF經(jīng)常在急性心衰時(shí)出現(xiàn)，研究證實(shí)WRF可以成為AMI預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，其預(yù)測價(jià)值可能優(yōu)于基礎(chǔ)血肌酐水平[5]。但目前WRF定義尚不統(tǒng)一，主要有以下幾種：（1）血肌酐（SCr）較前升高＞0.3mg/dl[6]；（2）SCr較前升高＞0.5mg/dl[6～8]；（3）同時(shí)滿足 SCr升高＞0.3mg/dl和＞25%兩個(gè)條件[9]。此外，也有研究認(rèn)為SCr≥0.1mg/dl即為WRF[6]。幾項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)，即便腎功能小幅度變化，也與住院天數(shù)及住院費(fèi)用增加、死亡率增高、短期及長期的再住院率升高相關(guān)[9，10]。

2.2 Ⅱ型CRS

即狹義的CRS，表現(xiàn)為慢性心功能不全導(dǎo)致的進(jìn)行性或持久的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），臨床預(yù)后不良，通常認(rèn)為是慢性心功能不全發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)。在坎地沙坦減少心衰患者發(fā)病率和死亡率評(píng)價(jià)研究（CHARM）中發(fā)現(xiàn)，慢性CHF出現(xiàn)腎功能不全的發(fā)生率為36%，且eGFR與心衰患者預(yù)后顯著獨(dú)立相關(guān)[11]。左心室功能障礙研究（SOLVD）發(fā)現(xiàn)，GFR＜60ml/min/1.73m2的患者，死亡危險(xiǎn)增加40%[12]。PRIME-2研究，GFR值后1/4患者的死亡率比前1/4患者高約3倍[13]。美國急性失代償CHF檔案數(shù)據(jù)庫 （ADHERE）研究中，對(duì)118465名住院ADHF患者的大樣本資料統(tǒng)計(jì)顯示，只有9%腎功能正常，分別有27.4%、43.5%和13.1%患者在住院期間發(fā)現(xiàn)輕度、中度、重度的腎臟功能不全，另外有7%患者出現(xiàn)腎衰竭[14]。隨著腎功能障礙加重，臨床并發(fā)癥也越重，住院時(shí)間增加，死亡率增高。Elsayed等在對(duì)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究（ARIC）和心血管健康（CHS）研究的資料深入分析時(shí)，對(duì)Ⅱ型CRS提出了更深入的流行病學(xué)認(rèn)識(shí)[15]，納入的所有研究者中12.9%有CVD基礎(chǔ)病，研究開始時(shí)，患者SCr水平為 79.6±17.7μmol/L，eGFR 為 86.2±21.1ml/min/1.73m2。 平均隨訪9.3年，有CVD基礎(chǔ)病患者中7.2%已經(jīng)出現(xiàn)SCr升高＞35.4μmol/L，34%出現(xiàn) eGFR 下降＞15ml/min/1.73m2。通過多變量分析得出，基礎(chǔ)CVD與腎功能下降獨(dú)立相關(guān)。這些數(shù)據(jù)有力的證明了CVD是腎功能降低和CKD的重要危險(xiǎn)因素，也證實(shí)了Ⅱ型CRS的合理性。

2.3 Ⅲ型CRS

是急性腎功能惡化導(dǎo)致的急性心臟損傷和/或心功能不全（如急性心肌梗塞、充血性CHF、心律失常等）。臨床如外科手術(shù)相關(guān)性AKI、造影劑性AKI、藥物性AKI或者肌溶解癥等情況可能會(huì)導(dǎo)致Ⅲ型CRS。目前對(duì)Ⅲ型CRS臨床流行病學(xué)研究存在以下困難，首先，AKI的定義尚未統(tǒng)一，造成不同研究篩選患者標(biāo)準(zhǔn)不一。其次AKI的誘發(fā)因素差異性很大，給收集大樣本資料帶來困難。再者潛在患病人群中存在很多急性心功能障礙的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，難以與AKI因素區(qū)分。因此導(dǎo)致AKI時(shí)急性心功能障礙事件臨床資料十分有限。目前Ⅲ型CRS的臨床流行情況很難明確，需要進(jìn)一步的深入研究。

2.4 Ⅳ型CRS

為CKD導(dǎo)致心功能減退或/和心血管事件危險(xiǎn)性增加（如心肌梗死或中風(fēng)）。在血液透析（HEMO）研究的二次分析中，Cheung等[16]發(fā)現(xiàn)80%終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）患者患有心臟疾病。高齡、糖尿病和長期維持性血液透析（＞3.7年）患者存在心臟疾病的比率更高。隨訪期間，有39.8%患者因心臟方面疾病進(jìn)行診治，這其中39.4%發(fā)生心源性死亡，61.5%診斷為缺血性慢性心臟病?；A(chǔ)心臟疾病可以預(yù)測ESKD患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR 2.57）。此外，近期Burton等研究顯示長期維持性血液透析可以導(dǎo)致心肌損傷，加速心肌功能減退[17]。Muntner等在分析國家健康與營養(yǎng)評(píng)估調(diào)查（NHANESⅡ）后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者eGFR 在≥90，70～89，＜70ml/min/1.73m2情況下，CVD 發(fā)病率分別為4.5%，7.9%和12.9%[18]。同樣，Go等對(duì)一個(gè)大樣本隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，隨著eGFR不同程度的下降，CVD的發(fā)病率及HF，心血管事件的危險(xiǎn)性遞增[19]。

在眾多腎臟疾病中，常染色體顯性遺傳多囊性腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是一種可以導(dǎo)致CKD的遺傳性疾病，可作為Ⅳ型CRS的一個(gè)經(jīng)典例證。目前關(guān)于ADPKD的臨床流行病資料主要來自美國和歐洲，排美國CKD病因的第4位[20]。心血管并發(fā)癥是ADPKD死亡的最主要原因，已有此類患者罹患多種心臟疾病的報(bào)道[21]。此外，在對(duì)年輕、血壓正常且腎功能保持良好的ADPKD患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者存在左心室質(zhì)量指數(shù)升高、左心室舒張功能不全和內(nèi)皮功能障礙[22]。

2.5 Ⅴ型CRS

是指急/慢性全身疾病導(dǎo)致心臟及腎臟同時(shí)受損。Ⅴ型CRS的流行病學(xué)研究需要大量導(dǎo)致Ⅴ型CRS的急/慢性全身性疾病資料，目前這類資料很有限。而且還存在一些不能圓滿解釋的疑問，如是否在全身性疾病過程中心功能和腎功能障礙伴隨出現(xiàn)？是否存在真正的雙向作用可以直接導(dǎo)致兩臟器功能不全惡化？可能導(dǎo)致Ⅴ型CRS的臨床疾病[23]有：

2.5.1 急性全身性疾病

（1）重度敗血癥/感染性休克；（2）特殊感染（艾滋病病毒、瘧疾、鉤端螺旋體病、丙型肝炎病毒 ）；（3）藥物中毒（可卡因、海洛因、鈣通道阻滯劑、癌癥化療藥）；（4）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、抗磷脂抗體綜合征）；（5）微血管病變（TTP/HUS、妊娠、惡性高血壓）；（6）出血性休克；（7）血管炎；（8）惡性腫瘤（如淋巴瘤/白血?。?。

2.5.2 慢性全身性疾病

（1）高血壓；（2）糖尿??；（3）原發(fā)性/繼發(fā)性淀粉樣變；（4）多發(fā)性骨髓瘤/副蛋白血癥；（5）結(jié)節(jié)病；（6）肝硬化；（7）原發(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

目前人們已經(jīng)意識(shí)到CRS的危害，其臨床流行病學(xué)研究越來越受重視，但關(guān)于CRS的分型仍有爭議，各型臨床流行病學(xué)資料依然有限，特別是Ⅲ型和Ⅴ型CRS，需要進(jìn)一步深入研究。相信隨著研究的深入，其診斷、預(yù)防及治療水平將會(huì)大大提高。

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