中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防心血管事件的策略思考

范維琥

隨著傳染病的控制和生活的現(xiàn)代化，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病正在全球蔓延。首當(dāng)其沖的是歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家。如果說(shuō)，西方國(guó)家從20世紀(jì)50年代開始已經(jīng)致力于心血管疾病的防治，成功地遏制了一些發(fā)達(dá)國(guó)家心血管病死亡率（主要是冠心?。┑纳仙?，那么我國(guó)心血管病的疾病負(fù)擔(dān)近年則正在增加，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化血管病變所致的心腦血管事件已經(jīng)成為我國(guó)人口死亡的第一位原因，冠心病和腦血管病也已成為門診和住院的最常見病種。隨著大量新技術(shù)的開展，用于心血管病預(yù)防、篩查、診斷和治療的費(fèi)用日益高漲，已經(jīng)是醫(yī)療改革所面臨的一個(gè)最棘手的問題。我們必須有清醒的頭腦和合理的對(duì)策，來(lái)應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1 從我國(guó)人群的特點(diǎn)出發(fā)，提高患者全面控制心血管病危險(xiǎn)因素的依從性

流行病學(xué)證據(jù)顯示，目前已知的主要心血管病危險(xiǎn)因素可以解釋90%以上心肌梗死和腦卒中的發(fā)病，全面控制心血管病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、脂代謝紊亂和肥胖，大力提倡健康的生活方式（減少過(guò)度攝食、戒煙、增加運(yùn)動(dòng)），對(duì)高危者（按危險(xiǎn)因素計(jì)分）給予控制危險(xiǎn)因素的藥物治療，是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致心血管事件的根本策略。我國(guó)疆土遼闊，人口眾多，地理環(huán)境和不同民族的生活習(xí)慣相差很大，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平又不平衡，因此，要針對(duì)不同人群的特點(diǎn)，采用切實(shí)有效、可行的手段，切不可“一刀切”。傳統(tǒng)上，我國(guó)人民具有良好的生活習(xí)慣和合理的膳食結(jié)構(gòu)，是抵御心血管病危險(xiǎn)因素的有利條件。我國(guó)人民長(zhǎng)期以來(lái)十分注重強(qiáng)身健體的體育活動(dòng)，一些為民眾喜愛的中國(guó)式運(yùn)動(dòng)，如太極拳和氣功，都對(duì)調(diào)整血壓、肥胖等危險(xiǎn)因素有一定作用。我國(guó)人群也十分注重養(yǎng)生之道，包括不少健康人經(jīng)常服用一些“保健藥”，反映民間樸素的健身、防病愿望。實(shí)際上，現(xiàn)在已經(jīng)有一些中成藥在臨床和基礎(chǔ)研究中顯示具有抗心血管病危險(xiǎn)因素的作用，分別針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素（如血脂康對(duì)血脂異常），或者兼有控制多種危險(xiǎn)因素的作用（如高血壓、高血脂、高血糖），如果它們確實(shí)質(zhì)量可控，有效、安全（這需要臨床試驗(yàn)證實(shí)），將是現(xiàn)代西藥一級(jí)預(yù)防（依從性欠佳）的有力補(bǔ)充。

2 前移心血管病的防治陣線，在全面預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新手段篩選和有重點(diǎn)地防治心血管事件的高危人群

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，通常在產(chǎn)生嚴(yán)重的管腔狹窄、導(dǎo)致心腦等靶器官出現(xiàn)供血不足的癥狀之前，難以得到診斷和針對(duì)性的治療。而癥狀一旦出現(xiàn)，各種不良事件的風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。世界衛(wèi)生組織1979年的缺血性心臟病診斷和命名中冠心病的五種類型都是有癥狀的，而近年來(lái)對(duì)冠心病的關(guān)注集中在“慢性穩(wěn)定型心絞痛”和“急性冠脈綜合征”，也缺少對(duì)無(wú)癥狀冠心病重要性的關(guān)注。近年國(guó)外一些流行病學(xué)資料已經(jīng)反映出無(wú)癥狀性高危心血管事件人群這一問題的嚴(yán)重性，及時(shí)識(shí)別和處理無(wú)癥狀的心血管事件高?；颊叩闹匾圆⒉粊営诜€(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征，應(yīng)當(dāng)提到心血管病防治的議事日程上來(lái)。

如何識(shí)別無(wú)癥狀的高危病人？目前一般按危險(xiǎn)因素的存在情況，采用Framingham計(jì)分對(duì)無(wú)冠心病癥狀的人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層，①低危：10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)＜10%（或＜6%）；②中危：10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)10%～20%；③高危：10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)≥20%，但這種方法存在很大的局限性。例如，預(yù)測(cè)10年內(nèi)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間太長(zhǎng)，對(duì)心血管事件高危病人的預(yù)測(cè)作用不夠精確，即以后發(fā)生和不發(fā)生事件的個(gè)體在事件的預(yù)測(cè)上有較大重復(fù)，尤其難以識(shí)別中危者中的高危個(gè)體。事實(shí)上，在國(guó)外許多大樣本的臨床研究中，冠心病事件有75%是發(fā)生在按危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)為中低危的個(gè)體中，以致于這些患者都沒有接受過(guò)良好的預(yù)防性治療。

我國(guó)古代醫(yī)者就十分重視疾病的預(yù)防，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“上醫(yī)治未病”的說(shuō)法。我們?cè)?0世紀(jì)80年代提出“冠心病早防早治”的觀點(diǎn)。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展和臨床證據(jù)的積累，心臟快速CT可以無(wú)創(chuàng)地對(duì)患者的冠脈鈣化及其程度進(jìn)行定位計(jì)分，為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在和程度提供了直接證據(jù)。以后出現(xiàn)的血管多普勒超聲檢查，同樣無(wú)創(chuàng)性地提供了頸動(dòng)脈粥樣硬化的依據(jù)。對(duì)無(wú)癥狀亦無(wú)冠心病史的個(gè)體，在采用危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，這兩種檢查所提供的信息（冠脈鈣化積分和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度）可能有助于提高心血管事件的預(yù)測(cè)能力。其與心血管事件的關(guān)系也逐漸為以后的許多前瞻性研究所證實(shí)。2010年美國(guó)ACCF/AHA發(fā)表的指南中已將其列為Ⅱa 類 推 薦 （2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults）。因此有望在原先根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層的基礎(chǔ)上，在中危人群中進(jìn)一步識(shí)別近期（三年內(nèi)，而不是十年內(nèi)）有心血管事件危險(xiǎn)的高危人群，作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。

對(duì)無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化患者，如何治療以防止心血管事件發(fā)生？全面控制心血管危險(xiǎn)因素仍然十分重要，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和抗血小板治療是預(yù)防血栓事件的主要手段。前者包括他汀類藥物和抗氧化劑，后者包括阿司匹林和氯吡格雷，都需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。針對(duì)長(zhǎng)期服用多種藥物依從性差的問題，已有各種Polypill（內(nèi)含數(shù)種降壓藥、他汀和阿司匹林等）的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中。我國(guó)也有一些中藥在基礎(chǔ)和臨床研究中證實(shí)有穩(wěn)定斑塊、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、抗栓和抗缺血等作用，已有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)顯示一些中藥復(fù)方可以減少冠心病患者的心血管事件，具有良好的依從性，值得進(jìn)一步探索。

3 規(guī)范慢性穩(wěn)定型心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療，進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防心腦事件之路

慢性穩(wěn)定型心絞痛占目前臨床診療中冠心病患者的大多數(shù)，這部分患者由于心絞痛經(jīng)常發(fā)作，生活和工作質(zhì)量下降，而且有較高的發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這部分患者治療目的，包括改善癥狀、提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，以及預(yù)防心血管事件和死亡、改善預(yù)后兩方面。對(duì)前一目的，西醫(yī)有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成了相應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師診治的指導(dǎo)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將冠心病穩(wěn)定型心絞痛歸在“胸痹心痛”的范疇，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。采用中醫(yī)中藥治療心絞痛長(zhǎng)期以來(lái)為廣大一線醫(yī)師所接受，得到患者的認(rèn)可（有較高的服藥依從性是治療成功的首要條件之一）。為方便一線醫(yī)師，近年來(lái)已有多種經(jīng)過(guò)我國(guó)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的中成藥可供臨床應(yīng)用，尤其對(duì)西醫(yī)西藥臨床療效不滿意或由于種種原因不愿意接受長(zhǎng)期西藥治療或血管重建的患者，中成藥發(fā)揮了很好的作用。目前亟需對(duì)其中比較成熟的品種加強(qiáng)藥品品質(zhì)和臨床療效、安全性研究，在已有證據(jù)的基礎(chǔ)上就中西醫(yī)結(jié)合治療慢性穩(wěn)定型心絞痛形成具體的規(guī)范。這種中西醫(yī)結(jié)合的診療體系和規(guī)范應(yīng)當(dāng)具有我國(guó)的特色，并在臨床實(shí)踐中不斷得到檢驗(yàn)和修正，不斷發(fā)展。對(duì)藥物治療無(wú)效的重度或頑固性心絞痛，血管重建是緩解癥狀的有效手段。血管重建也是改善這些患者并發(fā)癥（心功能不全、心律失常）的重要治療手段，但不少患者術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，仍然需要藥物治療，其中中藥是常被選用的有效藥物。

慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心血管事件的二級(jí)預(yù)防是慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療的另一重要目的，這一目的常未能被滿意實(shí)施，或者由于西藥的不良反應(yīng)（如他汀類所致的肝功能損害，阿司匹林所致消化道出血），或者僅僅是由于患者對(duì)西藥顧慮而不愿長(zhǎng)期服用。針對(duì)急性心血管事件的發(fā)生機(jī)制，一些具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、化痰和清熱解毒作用的中藥在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中被證實(shí)具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善凝血功能和心肌抗缺血能力的作用。一些以心腦血管事件為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行之中，其結(jié)果將在動(dòng)脈粥樣硬化心血管事件的預(yù)防中提供重要的經(jīng)驗(yàn)。