合理應(yīng)用抗菌藥物減少院內(nèi)細(xì)菌感染

魏 潔

山東省濰坊市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)理部，山東濰坊 261061

感染性疾病是嚴(yán)重危害人體生命與健康的疾病，也是多種器官疾病晚期的主要并發(fā)癥和致死原因之一。多年來，抗菌藥物在防治感染性疾病中發(fā)揮了重大作用。隨著臨床應(yīng)用抗菌藥物越來越多，在增加防治疾病手段的同時，也給抗菌藥物的選用帶來了困難。目前，臨床上抗菌藥物使用和濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍，造成不良反應(yīng)增多、非致病菌向致病菌轉(zhuǎn)化、細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生以及大量經(jīng)濟(jì)損失，并直接影響醫(yī)院體制改革，成為造成院內(nèi)感染的重要因素。下面就如何合理應(yīng)用抗菌藥物，減少院內(nèi)感染的發(fā)生做一綜述。

1 抗菌藥物合理應(yīng)用的必要性

抗菌藥物在臨床應(yīng)用中最為廣泛。但是，隨著抗菌藥物的長期、廣泛和不合理使用，出現(xiàn)了細(xì)菌的耐藥菌株增多等系列問題，為了在抗感染治療的用藥過程中達(dá)到安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的目的，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，抗菌藥物的合理選擇是非常重要的。

2 嚴(yán)格掌握合理使用抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

根據(jù)患者的癥狀、體征及血尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染的患者使用抗菌藥物，如為病毒性感染者，則不宜選用抗菌藥物，不明原因的發(fā)熱不宜輕易使用抗菌藥物，嚴(yán)格做到有指征用藥。醫(yī)師在選用抗菌藥物時要根據(jù)患者的病情、病原菌的種類及抗菌藥物的特點(diǎn)制定可靠的抗菌藥物治療方案，切忌盲目追求新藥、貴藥、進(jìn)口藥，盡量避免多種抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的指征。不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥容易引起耐藥菌的感染。如在內(nèi)科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時，短時間內(nèi)預(yù)防某種單一病原菌可能有效，但是在防止任何細(xì)菌的長期預(yù)防性用藥卻多數(shù)無效[1]。如在外科手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)野屬于污染或者被污染決定是否進(jìn)行預(yù)防用藥。

3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則及方案

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用在于發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高藥物的抗菌效力，擴(kuò)大抗菌譜；防止和延遲細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[2]；減少藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的主要目的在于獲得協(xié)同作用，至少也應(yīng)取得累加作用，其產(chǎn)生的機(jī)制有以下幾種：

3.1 兩者作用機(jī)制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)

如磺胺甲惡唑（SMZ）與甲氧芐啶（TMP）聯(lián)合應(yīng)用時，磺胺甲惡唑的作用是抑制二氫葉酸合成酶，甲氧芐啶抑制二氫葉酸還原酶，兩者協(xié)同作用使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷。再如美西林與其他β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用時，美西林作用于青霉素的結(jié)合蛋白，使細(xì)菌變成球狀體；而其他β-內(nèi)酰胺類作用于青霉素結(jié)合蛋白時使細(xì)菌形成絲狀體，因此兩者聯(lián)合作用可獲得協(xié)同作用，加速細(xì)菌死亡。

3.2 兩者的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)生協(xié)同作用

筆者曾先后在2個班級進(jìn)行基于BOPPPS教學(xué)模式的課堂設(shè)計(jì)實(shí)踐，結(jié)果表明在講解藥物不良反應(yīng)章節(jié)時，應(yīng)用該模式能提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，教學(xué)效果有效提高。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師講授為主，學(xué)生被動接受課堂知識，照本宣科和死記硬背對提升學(xué)生的綜合能力無益。有研究顯示，BOPPPS教學(xué)法在調(diào)動學(xué)生主觀能動性、提高綜合分析能力及理論考試成績等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[6]。BOPPPS為臨床藥理學(xué)的課程教學(xué)提供了一種簡潔、有效的設(shè)計(jì)模式。但是在實(shí)踐中如何合理地運(yùn)用，需要教師不斷摸索和思考。

抗結(jié)核治療中，一般是兩、三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，之所以能抑制耐藥菌的產(chǎn)生，或使其延遲出現(xiàn)，是互相抑制或殺滅另一方耐藥變異株的結(jié)果[3]。

3.3 酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦等與青霉素類合用，減少后者的β-內(nèi)酰胺環(huán)被細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶水解失去活性，從而增強(qiáng)抗菌作用。亞胺培南在體內(nèi)可被腎小管上皮細(xì)胞的腎脫氫肽酶I滅活，與該酶抑制劑——西司他丁聯(lián)合應(yīng)用，可保護(hù)亞胺培南，防止腎中破壞。

3.4 抑制不同的耐藥菌群

她是這家市里很有名氣的醫(yī)院住院部的醫(yī)生，三十幾歲了也沒結(jié)婚。因?yàn)殚L得漂亮，求婚者自然就絡(luò)繹不絕，在這方面曾經(jīng)還鬧出過笑話。其實(shí)，在小說里這也許算是個花絮，講一下也無妨。一個稅務(wù)局的小干部在某個酒場上跟女人熟識了，被她的美貌和溫順?biāo)鶅A倒，隔三差五就來醫(yī)院找她聊天，請吃飯送鮮花，自然是體貼入微。在求婚被女人拒絕后整日茶不思飯不想地跑到醫(yī)院門口坐等，甚至還喝了安眠藥相逼。后來女人帶他去了自己家，請他喝了茶，也是洞庭碧螺春，那個稅務(wù)局的小干部握了女人的手后，便走了，日后自然也就下狠心了斷了那份情緣。

青霉素類通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成發(fā)揮抗菌作用，與氨基糖苷類合用時可增加后者的攝取起到協(xié)同作用。實(shí)驗(yàn)表明二者聯(lián)合治療腸球菌的感染有協(xié)同效果。同樣，頭孢菌素與氨基糖苷類合用，對多種革蘭陰性菌也有協(xié)同作用。

1.4 患者管理 對于接受等離子電切治療的前列腺增生患者，不僅需要重視客觀療效指標(biāo)，還需特別關(guān)注患者報(bào)告的療效(patient reported outcomes，PROs)。與會專家一致認(rèn)為，應(yīng)該分階段開展患者管理，盡可能實(shí)現(xiàn)前列腺增生患者的全程、全面追蹤和管理。大多數(shù)專家認(rèn)為，需配備前列腺患者管理專職人員，以患者教育、會談、小組面談、電話及微信等方式完成患者的安全數(shù)據(jù)收集分析及全程管理[2]。

4 抗菌藥物的濫用與院內(nèi)感染的關(guān)系

抗菌藥物可以防病、治病，但若無節(jié)制的過度使用或不合理使用，就會增加藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生率，使細(xì)菌的耐藥性增加，造成院內(nèi)感染率的增高。有資料報(bào)道，我國院內(nèi)感染發(fā)生率為9%～20%，廣譜抗菌藥物，多種抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及長時間用藥等，是引起院內(nèi)感染的重要原因。臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，不制定合理的給藥方案，有時選用了合適的藥物，最終也造成了耐藥性的發(fā)生。因此，過度使用或不合理使用抗菌藥物與院內(nèi)感染發(fā)生均有重要關(guān)系。

5 加強(qiáng)抗菌藥物的管理，控制院內(nèi)感染

抗菌藥物的濫用不僅危害健康，造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，而且增加患者的費(fèi)用支出。為了有效地預(yù)防和控制感染、減少抗菌藥物的不良反應(yīng)、避免因抗菌藥物使用不當(dāng)而產(chǎn)生耐藥菌株、爭取最佳療效；臨床醫(yī)師在選擇藥物時，應(yīng)該遵循抗菌藥物合理選擇的程序和要求，制定出最合理的治療方案，從而確?？咕幬锸褂玫暮侠硇裕_(dá)到安全、有效的目的，獲得最大的治療效益。

[1] Livornese LL Jr，Slavin D，Gilbert B，et al.Use of antibac terial agents in renal failure[J].Infect Dis Clin North Am，2004，18（3）：551-579.

[2] Peterson LR.Squeezing the antibiotic balloon: the impact of antimicro bial classes on emerging resistance[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（Suppl5）：4-16.

[3] Oh YH，Han HK.Pharmacokinetic interaction of tetracycline with non-steroidal anti-inflammatory drugs via organic anion transporters in rats[J].Pharmacol Res，2006，53：75-79.