腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用

陳明忠 劉允建

1.山東省成武縣中醫(yī)院外科，山東成武 274200；2.菏澤家政職業(yè)學(xué)院，山東菏澤 274000

糖皮質(zhì)激素是一種甾體類激素，由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，具有廣泛的生理作用，如調(diào)節(jié)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的合成與代謝，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫應(yīng)答的作用，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。然而在臨床實(shí)際的應(yīng)用過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素的使用還存在較多不合理現(xiàn)象。因此，臨床醫(yī)生必須對(duì)糖皮質(zhì)激素的藥理作用及給藥方式熟練掌握，學(xué)會(huì)合理科學(xué)地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[2]。

1 糖皮質(zhì)激素的藥理作用

1.1 抗炎

糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎作用，其作用機(jī)制為糖皮質(zhì)激素一方面通過(guò)與細(xì)胞漿內(nèi)的GR受體結(jié)合，形成藥物-GR復(fù)合物進(jìn)而通過(guò)核膜進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與目的基因啟動(dòng)子區(qū)的GRE序列有效結(jié)合，進(jìn)而增加抗炎癥細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄，另一方面通過(guò)相同的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控方式對(duì)致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄發(fā)揮有效的抑制作用，進(jìn)而從兩方面產(chǎn)生抗炎作用[3]。糖皮質(zhì)激素抗炎作用的特點(diǎn)為快速、高效且具有非特異性，對(duì)多種炎癥均能發(fā)揮作用。臨床實(shí)踐顯示，糖皮質(zhì)激素對(duì)各種炎癥反應(yīng)的初期可以明顯減少滲出、水腫的發(fā)生，對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)具有較好的抑制作用，因此能顯著改善患者在炎癥早期時(shí)出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛癥狀[4]。糖皮質(zhì)激素作用于炎癥后期時(shí)具有顯著抑制纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生的作用，可明顯減緩肉芽組織生長(zhǎng)的速度，對(duì)瘢痕、粘連的形成有較好的預(yù)防與減輕作用。但在臨床使用時(shí)必須注意，糖皮質(zhì)激素在發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)可以降低機(jī)體修復(fù)和防御的能力，在一定程度上存在創(chuàng)口愈合減慢、感染擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，糖皮質(zhì)激素用于抗炎時(shí)必須聯(lián)合足夠的抗菌藥物，防止感染擴(kuò)大。

1.2 免疫抑制

糖皮質(zhì)激素具有多方面的免疫抑制作用，如促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分解破壞，降低外周血腫淋巴細(xì)胞的數(shù)量，抑制巨噬細(xì)胞的抗原吞噬作用。臨床藥理作用為，小劑量的糖皮質(zhì)激素可抑制細(xì)胞免疫，而大劑量的糖皮質(zhì)激素可體液免疫功能。因此，糖皮質(zhì)激素藥物能顯著緩解多種過(guò)敏性疾病的臨床癥狀[6]。

1.3 抗休克

對(duì)與機(jī)體各種休克，尤其是中毒性休克，可使用超大劑量的糖皮質(zhì)激素治療。

1.4 其他

臨床藥理結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素對(duì)骨髓造血功能具有刺激激活作用，能使紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量明顯增多，但對(duì)中性粒細(xì)胞的功能進(jìn)行抑制；另外可使單核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的數(shù)量減少[7]。對(duì)成骨細(xì)胞的活性糖皮質(zhì)激素也具有抑制，不僅能減少骨膠原合成，而且能加速骨基質(zhì)與骨膠原的分解，導(dǎo)致骨鹽沉著及骨質(zhì)形成障礙，最終引起骨質(zhì)疏松。此外，糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用，可使患者出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、興奮、失眠、不安、焦慮、甚至躁狂等異常的行為表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起患者發(fā)生精神病或癲癇。糖皮質(zhì)激素的作用也可使胃酸與胃蛋白酶分泌增加，增進(jìn)患者食欲，利于消化，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃黏膜的自我修復(fù)、自我保護(hù)作用減弱，進(jìn)而誘發(fā)潰瘍性疾病的產(chǎn)生[8]。

2 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

2.1 替代療法

糖皮質(zhì)激素的替代療法主要應(yīng)用于急性與慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腎上腺次全切除術(shù)以及腦垂體前葉功能減退癥的補(bǔ)充治療。而對(duì)急性炎癥或嚴(yán)重感染，腎上腺皮質(zhì)功能不全患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予大劑量的糖皮質(zhì)激素。替代療法的治療原則為，僅限于嚴(yán)重的感染，患者臨床癥狀兇險(xiǎn)，機(jī)體組織出現(xiàn)嚴(yán)重破壞，且伴有休克或中毒癥狀時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素替代[9]。

2.2 急性嚴(yán)重感染或炎癥的治療

對(duì)于急性嚴(yán)重感染或炎癥患者給予大劑量糖皮質(zhì)激素能快速緩解患者的臨床癥狀，對(duì)炎癥反應(yīng)具有顯著減輕作用，同時(shí)對(duì)機(jī)體的重要器官如心、腦、腎進(jìn)行保護(hù)，減少炎癥反應(yīng)對(duì)組織的損傷，幫助患者順利渡過(guò)疾病的危險(xiǎn)期。臨床上治療中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥、暴發(fā)性流腦等感染性疾病時(shí)，可在足夠劑量的抗菌藥物治療的同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素輔助治療[10]。另外，為避免要害部位或重要臟器的組織發(fā)生粘連或形成瘢痕，也可考慮早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，也可給予糖皮質(zhì)激素用以預(yù)防后遺癥并減輕臨床癥狀。在治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)足量短期使用糖皮質(zhì)激素后應(yīng)立即撤藥。

2.3 過(guò)敏性疾病的治療

多種過(guò)敏性疾病如蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、枯草熱等，若使用抗組胺藥與腎上腺素受體激動(dòng)藥物治療無(wú)效時(shí)，可給予糖皮質(zhì)激素治療[11]。

2.4 休克患者的治療

各種原因?qū)е滦菘说幕颊撸o予糖皮質(zhì)激素能使患者順利度過(guò)疾病的危險(xiǎn)期。對(duì)感染中毒性休克的患者，在給予糖皮質(zhì)激素時(shí)必須聯(lián)合足夠劑量的抗菌藥物，而糖皮質(zhì)激素本身的劑量必須足夠，并且用藥應(yīng)盡早，短時(shí)間內(nèi)沖擊治療，達(dá)到用藥目的后立即給予停藥。對(duì)過(guò)敏性休克的患者在抗組胺藥等治療無(wú)效時(shí)給予糖皮質(zhì)激素并與腎上腺素聯(lián)合使用。對(duì)心源性休克與低血容量休克患者應(yīng)根據(jù)患者的臨床病因給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2.5 停藥注意事項(xiàng)

對(duì)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者若要進(jìn)行停藥時(shí)不能短時(shí)間突然停藥，主要因?yàn)殚L(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素的患者，體內(nèi)腺體分泌激素的功能受到顯著抑制。突然停藥會(huì)給機(jī)體增加負(fù)擔(dān)，腺體分泌激素?zé)o法立即進(jìn)行調(diào)整，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、乏力、體溫調(diào)節(jié)紊亂等腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀。

3 糖皮質(zhì)激素的臨床用藥誤區(qū)

3.1 作為常規(guī)退熱藥物

糖皮質(zhì)激素具有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，穩(wěn)定溶酶體，減少致熱源的作用。臨床應(yīng)用時(shí)為了迅速實(shí)現(xiàn)退熱，盲目使用糖皮質(zhì)激素藥物地塞米松靜脈滴注是不合適的。雖然在使用糖皮質(zhì)激素后患者體溫恢復(fù)了正常，但感染病灶可能發(fā)生擴(kuò)散，病情并未得到控制進(jìn)而可并發(fā)真菌感染或細(xì)菌感染[12]。

3.2 作為抗生素

臨床治療上呼吸道感染時(shí)，將地塞米松加入抗生素中聯(lián)合使用。雖然糖皮質(zhì)激素與抗生素首次聯(lián)合可增強(qiáng)消炎作用，但超過(guò)生理劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體造成改善炎癥作用的同時(shí)會(huì)降低機(jī)體的防御功能，增加感染病灶發(fā)生擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治愈增加難度，導(dǎo)致不良的后果。

3.3 局部治療的濫用

在治療皮膚病時(shí)，局部使用糖皮質(zhì)激素能起到快速止癢、消腫的作用，但若使用不當(dāng)時(shí)可導(dǎo)致患者皮膚發(fā)生萎縮干裂，皮膚變薄，皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張從而加重紅斑發(fā)生，導(dǎo)致皮膚多毛以及皮炎的產(chǎn)生。

3.4 其他

對(duì)于風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素能顯著緩解患者的臨床癥狀，但在停藥后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此在治療此類慢性疾病時(shí)糖皮質(zhì)激素不可單獨(dú)使用。

4 結(jié)論

糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用十分廣泛。正確使用糖皮質(zhì)激素類藥物能對(duì)多種難治性疾病發(fā)揮較好的臨床治療作用，但不合理的長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素將導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的生命造成威脅。因此，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素藥物使用的適應(yīng)證，實(shí)現(xiàn)合理用藥。

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