結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌82例

項鶴彬，趙志軍，李勝華，朱立峰，葉陳波，任建林，陳幼青

結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌82例

項鶴彬，趙志軍，李勝華，朱立峰，葉陳波，任建林，陳幼青

目的：探討結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診治方法。方法：回顧分析82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床資料。結果：657例患者中合并甲狀腺癌82例,占12.5%；結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌質地較硬占11.0%（9/82），T3、T4升高占2.4%（2/82）；男性合并甲狀腺癌為9.8%(11/112)、女性合并甲狀腺癌為13.0%(71/545);術前影像學檢查，657例患者鈣化灶發(fā)生率為31.3%(206/657),82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌鈣化灶發(fā)生率為82.9%（68/82），其微鈣化占97.1%(64/68)；在≥45歲和＜45歲年齡間，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率分別為7.2%(39/542)和37.4%（43/115）。結論：結節(jié)性甲狀腺腫鈣化灶，尤其是微鈣化灶的出現，對結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷有重要意義；年輕患者出現結節(jié)性甲狀腺腫合并結節(jié)的鈣化，應警惕甲狀腺癌的可能。

結節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺癌；鈣化灶；微鈣化

結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床并不少見，近年來發(fā)病率上升明顯，已成為增長最快的惡性腫瘤之一。本文回顧分析2001年11月—2011年11月收治的82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床資料，并與同期的結節(jié)性甲狀腺腫進行比較，以探討結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診治方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組657例結節(jié)性甲狀腺腫，均經手術病理檢查證實。男112例，女545例；年齡19～79歲，平均53.4歲。首發(fā)癥狀均為甲狀腺腫大或多發(fā)性結節(jié)，病程1周～10年，平均8.5個月。82例術中快速冰凍病理檢查及術后常規(guī)石蠟切片均證實合并甲狀腺癌，其中女性71例，男性11例；年齡19～62歲，平均40.5歲。

1.2 觀察項目 657例患者術前均行彩色多普勒超聲檢查。觀察甲狀腺及結節(jié)的大小、形態(tài)，包膜是否完整，內部回聲是否均勻，有無減弱回聲區(qū)或無回聲區(qū)，重點觀察鈣化灶的大小、分布及病變區(qū)的血流改變情況。甲狀腺鈣化按大小分，1型：微鈣化，直徑≤2 mm；2型：粗鈣化，直徑＞2 mm。甲狀腺鈣化按形狀分，1型：斑點狀、針尖樣或砂粒樣強回聲；2型：團塊狀、條形或弧形強回聲。甲狀腺鈣化按位置分，1型：內部；2型：邊緣。術前常規(guī)行血清T3、T4、TSH甲狀腺功能檢測及喉鏡檢查。同時觀察結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在不同年齡段的分布情況。

1.4 治療方法 本組657例均接受手術治療，術中均行快速冰凍病理檢查。對術中確診為甲狀腺癌的82例，均切除甲狀腺峽部。其中行患側甲狀腺腺葉切除、對側甲狀腺部分切除術27例，患側甲狀腺腺葉切除術31例，甲狀腺全切除術24例。76例行患側中央區(qū)頸淋巴清掃術，即行頸總動脈內側、甲狀腺周圍、氣管食管溝間及部分上縱隔的淋巴結清掃。5例行患側中央區(qū)淋巴結清掃，加患側功能性淋巴結清掃。術后均長期服用甲狀腺素片，并定期測定甲狀腺功能，以調整用藥劑量。

2 結果

657例患者中，術中快速冰凍切片及術后常規(guī)病理切片證實合并甲狀腺癌82例,占12.5%，均為乳頭狀癌，其中微小癌56例(癌灶直徑≤l cm)，占68.3%。

575例結節(jié)性甲狀腺腫患者中表現為結節(jié)質地偏硬64例，占11.1%；82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中表現為結節(jié)質地偏硬9例，占11.0%。

575例結節(jié)性甲狀腺腫患者中16例術前血清T3、T4輕度升高，占2.8%；82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中2例術前血清T3、T4輕度升高，占2.4%。

術前彩色多普勒超聲檢查,575例結節(jié)性甲狀腺腫患者中138例發(fā)現鈣化灶，占24.0%，其中微鈣化灶41例,占鈣化灶的29.7%；82例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中68例發(fā)現鈣化灶，占82.9%，其中微鈣化灶64例,占鈣化灶的97.1%，62例鈣化灶位于結節(jié)內部。

657例結節(jié)性甲狀腺腫，男女合并甲狀腺癌分別為11例、71例，發(fā)生率分別為9.8%(11/112)、13.0% (71/545)。

657例患者中，≥45歲542例，＜45歲115例。其中合并甲狀腺癌分別為39例、43例，合并甲狀腺癌發(fā)生率分別為7.2%(39/542)、37.4%（43/115）。

3 討論

國內童彥初步報告結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率為7.5%[1]。本組資料為12.5%，較5年前報告的7.7%有明顯增長[2]。有人認為，甲狀腺癌已成為近幾年發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率沿海地區(qū)明顯高于內陸地區(qū)[3]。研究認為，甲狀腺癌的發(fā)生與電離輻射、低碘、高碘、雌激素水平有關。導致結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率增高的因素，可能有如下幾點：⑴社區(qū)醫(yī)療保健的發(fā)展，超聲設施的普及，影像技術的提高，使許多隱匿性甲狀腺癌被發(fā)現，尤其是許多微小癌被發(fā)現，這是結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率增加的主要原因之一。⑵CT等放射性設備的頻繁應用，導致對射線最敏感的甲狀腺受到電離輻射增加，使甲狀腺癌變增加。⑶碘鹽的普及，一方面使內陸地區(qū)的缺碘狀況得到有效改善，另一方面也導致了沿海地區(qū)的高碘狀況的產生。

結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與體內碘含量相對不足及促甲狀腺激素（TSH）長期刺激有關。結節(jié)性甲狀腺腫是TSH刺激引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生、新的濾泡產生與復舊變化不一致而逐漸形成的。在甲狀腺濾泡上皮增生的過程中，會出現乳頭狀增生和血管增生，前者有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌。

結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床診斷較困難。一方面，發(fā)生率較低，臨床上重視不夠。另一方面，其本身缺乏較有意義的臨床鑒別指標，主要表現在：⑴結節(jié)性甲狀腺腫合并的甲狀腺癌多為微小癌，甚至隱灶癌，臨床淋巴結轉移的發(fā)生率低。⑵由于結節(jié)性甲狀腺腫合并的甲狀腺癌多為微小癌，使得臨床上很難觸及真正伴有癌灶的結節(jié)，以致臨床醫(yī)師很難憑手感等經驗來鑒別結節(jié)性質，同時也給針吸細胞學檢查帶來困難。本組資料顯示，常用于鑒別診斷的腫塊質地和甲狀腺功能檢測，在結節(jié)性甲狀腺腫是否合并甲狀腺癌的診斷中無統(tǒng)計學意義。

文獻報道，超聲檢查甲狀腺癌鈣化灶檢出率達69.6%，而良性病例中鈣化灶檢出率僅為18.5%[4]。本組資料顯示，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例中鈣化灶檢出率為82.9%，其中多為微鈣化。顯著高于結節(jié)性甲狀腺腫的24.0%。提示鈣化灶尤其是微鈣化灶的存在，對鑒別結節(jié)性甲狀腺腫是否合并甲狀腺癌有較大的價值。

通過對本組657例結節(jié)性甲狀腺腫資料的回顧分析，發(fā)現以斑點狀、針尖狀或砂礫狀為主要表現的甲狀腺結節(jié)微鈣化（直徑≤2 mm）占結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的94.1%(64/68)；發(fā)現為團塊狀、條形或弧形為主要表現的粗鈣化（直徑＞2 mm）占結節(jié)性甲狀腺腫的70.1%(97/138)。提示鈣化大小與結節(jié)的良惡性有關。對于結節(jié)內部及周邊的粗鈣化，以往認為多為良性結節(jié)。本組有4例粗鈣化結節(jié)被手術證實為癌性結節(jié)，提示粗鈣化結節(jié)也有惡性可能。

本組資料顯示，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的鈣化多表現為結節(jié)內部鈣化，占鈣化結節(jié)97.1%(66/ 68)，而單純結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)內部鈣化僅占29.7% (41/138)。提示鈣化的位置與結節(jié)的良惡性也相關。

有學者認為，對結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺結節(jié)鈣化的年輕患者，應高度警惕甲狀腺癌可能[5]。本組資料顯示，年輕患者發(fā)生結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的比例較高。我們根據國際抗癌聯(lián)盟對分化型甲狀腺癌新的分期標準，以45歲為界，分析結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在不同年齡組間分布狀況。發(fā)現在≥45歲組和＜45歲組結節(jié)性甲狀腺腫患者中，發(fā)生合并甲狀腺癌的比例分別為7.2%(39/ 542)和36.4%(43/118),顯示45歲以下年齡組發(fā)生合并甲狀腺癌的概率較大。

我們認為，當結節(jié)性甲狀腺腫出現鈣化灶尤其是微鈣化灶時，對結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷有重要意義。當年輕患者出現結節(jié)性甲狀腺腫合并結節(jié)鈣化時，應高度警惕甲狀腺癌的可能。

[1]董彥初.結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌29例臨床分析[J].長江大學學報（自然科學版），2011,8(3):142.

[2]項鶴彬,趙志軍,陳劍峰,等.結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌診治分析[J].中國腫瘤，2006,15(3):197.

[3]葛明華.甲狀腺癌的臨床診治[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2010:15-16.

[4]楊潔瑾,陸雷群,陳玲.超聲顯示鈣化灶對甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別的臨床意義[J].上海醫(yī)學,2011,34(5):364-366.

[5]秦華東,石臣磊,石鐵鋒,等.結節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化與甲狀腺癌關系的探討[J].中國普通外科雜志,2008,17(11):1055-1056.

（收稿：2012-02-08 修回：2012-09-22）

（責任編輯 孔 棣）

R736.1

A

1007-6948(2012)06-0594-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.018

浙江省上虞市中醫(yī)院腫瘤外科（上虞 312300）