慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效的主客觀評(píng)估應(yīng)用

王安琪 王士禮 蔡昌枰

鼻-鼻竇炎主要是引起鼻黏膜改變的炎癥及鼻旁竇(副鼻竇)的炎癥。治療鼻-鼻竇炎的關(guān)鍵是保持鼻竇引流通暢。慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)治療應(yīng)先行抗感染等藥物治療，只有藥物治療失敗時(shí)，才選擇鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療［1］。慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者經(jīng)過(guò)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，癥狀可得到不同程度改善。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究肯定了內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)減輕鼻-鼻竇炎患者癥狀的療效，同時(shí)也有研究［2］表明，存在ESS術(shù)后復(fù)發(fā)及癥狀不完全緩解的情況。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，ESS治療CRS的臨床結(jié)局應(yīng)從主客觀兩方面同時(shí)進(jìn)行評(píng)估，方可獲得全面而可靠的結(jié)論。

1 ESS前后主觀癥狀評(píng)估方法

在任何旨在合理治療和研究CRS的課題中，癥狀都應(yīng)當(dāng)是中心［3］。然而，手術(shù)往往只能在短期內(nèi)改善鼻竇炎的癥狀，癥狀可能再次出現(xiàn)，需要持續(xù)治療，甚至再次手術(shù)［4］;而且臨床上常見(jiàn)術(shù)后主觀感受與?？企w檢不符的情況。有學(xué)者認(rèn)為，這種矛盾可能因?yàn)楸?鼻竇炎的診斷基于患者的癥狀，而最令患者困擾的可能并非鼻-鼻竇炎癥狀引起的不適，因此術(shù)后隨訪易被其他因素所干擾。以主觀癥狀評(píng)價(jià)ESS療效不應(yīng)以患者個(gè)體術(shù)后的主觀感受為標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的改善是更加可靠、準(zhǔn)確的分析方法。

鼻-鼻竇炎的癥狀對(duì)生活質(zhì)量有影響。Bousquet［5］報(bào)道了長(zhǎng)期患有鼻炎患者的36條目簡(jiǎn)明量表(medical outcomes study short form-36，SF-36)結(jié)果與正常人相比明顯降低。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)鼻-鼻竇炎聯(lián)合研究組認(rèn)為，治療鼻-鼻竇炎方法的有效性應(yīng)當(dāng)以是否緩解癥狀及提高QOL為準(zhǔn)［6］。文獻(xiàn)報(bào)道用于評(píng)估CRS的生活質(zhì)量調(diào)查包括普適性量表及專用于鼻-鼻竇炎的調(diào)查量表，常用的有以下。

視覺(jué)類比法(visual analog scale，VAS)是廣泛用于多種疾病的普適性量表［7］。該方法可以將癥狀量化，可靠性及敏感度較好，可以根據(jù)不同癥狀的變化分析手術(shù)療效，亦可分析不同手術(shù)方式對(duì)不同癥狀的改善情況，被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)2007(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007，EPOS 2007)［8］推薦用于鼻-鼻竇炎的生活質(zhì)量評(píng)估。

SF-36是臨床上使用最廣泛的生活質(zhì)量普適性調(diào)查量表，由軀體活動(dòng)功能、軀體功能對(duì)角色功能的影響、疼痛和健康總體自評(píng)4個(gè)維度組成生理方面評(píng)估;活力、社會(huì)功能、情緒對(duì)角色功能的影響和心理功能4個(gè)維度組成心理方面評(píng)估。該評(píng)估方法可用來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體狀況的信息以及對(duì)治療的總體反應(yīng)。

過(guò)去，生活質(zhì)量研究關(guān)注于一般健康狀況的評(píng)估。普適性調(diào)查量表如SF-36雖然能夠反映CRS對(duì)患者生活及生存質(zhì)量的影響，但是缺乏對(duì)鼻竇炎特異癥狀的評(píng)估，故無(wú)法通過(guò)某些重要癥狀的變化反映藥物或手術(shù)等治療效果。近年來(lái)，又出現(xiàn)了許多專門用于鼻-鼻竇炎的生活質(zhì)量調(diào)查量表，包含特異性癥狀相關(guān)條目，敏感度和可靠性較高，在各種治療以及ESS手術(shù)療效評(píng)價(jià)中得到廣泛使用。

31項(xiàng)鼻竇炎結(jié)局量表(rhinosinusitis outcome measure，RSOM-31)是用于鼻竇炎的疾病特異量表，可用于量化評(píng)估癥狀嚴(yán)重性，以及手術(shù)前后主觀癥狀的改變，包括鼻、眼、耳、睡眠、一般情況、情緒和功能7個(gè)方面。對(duì)于每項(xiàng)，需要回答嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的重要性2個(gè)分值，最終得出癥狀影響程度的分值以及個(gè)體特異分值。臨床上在應(yīng)用RSOM-31時(shí)，發(fā)現(xiàn)許多問(wèn)題重復(fù)，而且計(jì)算方法復(fù)雜煩瑣。因此刪除了11個(gè)項(xiàng)目，同時(shí)取20個(gè)條目的平均值作為量表得分，簡(jiǎn)化填寫和計(jì)算分析過(guò)程，成為鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)的原型。

SNOT-20包含20條鼻、鼻竇以及一般狀況癥狀。被調(diào)查者應(yīng)回答使其感到不適的方面，并選擇影響最大的5種癥狀。評(píng)分系統(tǒng)由20個(gè)問(wèn)題的總平均分以及患者指出影響最大條目的平均分組成。SNOT-20問(wèn)卷?xiàng)l目少，答卷負(fù)擔(dān)較輕，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和結(jié)果解釋較容易，既包含鼻竇炎相關(guān)的重要癥狀，又涉及日常生活、心理狀況等生活質(zhì)量相關(guān)的重要問(wèn)題，而且對(duì)疾病特異癥狀的敏感度較好?；颊咧赋鲇绊懽畲蟮臈l目在治療(包括手術(shù))后往往表現(xiàn)顯著變化。但它缺少鼻塞以及嗅覺(jué)、味覺(jué)缺失的條目，SNOT-22(Sino-nasal outcome test-22，SNOT-22)對(duì)此作了補(bǔ)充。

嗅覺(jué)識(shí)別測(cè)試(Smell identification test，SIT)是另一項(xiàng)可用于評(píng)估鼻-鼻竇炎的方法，由40個(gè)問(wèn)題組成，分?jǐn)?shù)為0～40分。臨床醫(yī)師在作出診斷時(shí)，可結(jié)合該測(cè)試及患者的病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步判斷嗅覺(jué)功能障礙與鼻-鼻竇病變的內(nèi)在聯(lián)系。與SNOT-22中的嗅覺(jué)相關(guān)條目相比，SIT的相關(guān)條目更為細(xì)致，有良好的可重復(fù)性，且與更精細(xì)的嗅覺(jué)檢查相關(guān)。臨床研究中對(duì)評(píng)估患者嗅覺(jué)功能有較高要求時(shí)常使用此測(cè)試［9］。另外，鼻-鼻竇炎無(wú)能指數(shù)量表(rhinosinusitis disability index，RSDI)及慢性鼻竇炎調(diào)查量表(chronic sinusitis survey，CSS)在國(guó)外文獻(xiàn)中使用也較為廣泛［10］。

鑒于鼻-鼻竇炎的癥狀常影響全身，普適性量表及癥狀特異性量表應(yīng)結(jié)合使用，以得到滿意的敏感度及特異度。大多數(shù)研究證實(shí)了生活質(zhì)量調(diào)查量表在評(píng)估ESS療效及鼻-鼻竇炎預(yù)后時(shí)反映患者主觀癥狀改善的作用，且各種評(píng)估方法間常顯示良好的相關(guān)性，如手術(shù)前后的VAS和SF-36的評(píng)分存在較高的相關(guān)性和一致性(術(shù)后整體評(píng)分結(jié)果相同，個(gè)體評(píng)分結(jié)果相同率高達(dá)72%以上);但嗅覺(jué)評(píng)分與RSDI及CSS都欠缺相關(guān)性［11］。其中，SF-36等普適性量表有覆蓋面廣，能綜合評(píng)價(jià)患者精神、身體、社會(huì)等多維度狀況的優(yōu)點(diǎn)，但往往僅能反映鼻-鼻竇炎帶給患者整體生活質(zhì)量的下降，而不能評(píng)估ESS前后如鼻塞、流涕、頭痛等單個(gè)癥狀的改善情況。當(dāng)患者有其他引起生活質(zhì)量下降的因素如精神因素干擾時(shí)，常顯示出與其他主觀評(píng)估方法不一致的情況。疾病特異性量表可以很好地對(duì)普適性量表的缺陷起到互補(bǔ)作用。臨床常用的如加入鼻塞及嗅覺(jué)下降條目的SNOT-22包含22條鼻-鼻竇以及一般狀況的癥狀，研究者不僅能夠綜合評(píng)價(jià)ESS前后患者總體感覺(jué)變化，而且可以了解對(duì)患者影響最大的鼻-鼻竇炎癥狀，并通過(guò)手術(shù)前后癥狀的改善評(píng)估ESS的療效及患者預(yù)后，且計(jì)算方便，簡(jiǎn)明扼要。

臨床上，常使用普適性量表如SF-36與疾病特異性量表如SNOT-22相結(jié)合來(lái)評(píng)估ESS術(shù)后患者主觀感受的變化。而VAS量表能夠非常直觀地反映患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的總體判斷，且便于統(tǒng)計(jì)。因此，三者結(jié)合能夠較全面地反映鼻-鼻竇炎患者的生活質(zhì)量變化情況。鑒于主觀評(píng)估方法的問(wèn)卷通常含有較多條目，臨床上使用時(shí)應(yīng)注意在滿足研究需要的前提下，盡量減輕患者的答卷負(fù)擔(dān)。

2 ESS前后客觀評(píng)估方法

ESS前后客觀評(píng)估的方法較多，如影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡下形態(tài)、纖毛功能、組織細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估等。

CT檢查已被證實(shí)在評(píng)估CRS患者鼻腔鼻竇的病理變化上有著良好的準(zhǔn)確性和可靠性。有文獻(xiàn)［12］表明，鼻竇炎癥狀與CT顯示的黏膜增厚相關(guān)。在眾多CT評(píng)估方法中，Lund-Mackay CT評(píng)分系統(tǒng)與鼻部癥狀間有著最好的線性關(guān)系［13］，也被我國(guó)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》推薦使用［14］。然而，研究證實(shí)，高達(dá)24%確診鼻竇炎的患者，CT檢查評(píng)分是正常水平［15］。Litvack等［16］的研究表明，以 CT 評(píng)分作為基線的模型顯示沒(méi)有顯著改善，CSS調(diào)查量表與Lund-Mackay CT評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性。不論采取任何治療方法，在治療開(kāi)始的最初6個(gè)月，CT評(píng)分都沒(méi)有顯著變化。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然CT對(duì)鼻竇炎診斷及分期有相當(dāng)大的幫助，但其與患者的主觀癥狀幾乎沒(méi)有相關(guān)性，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后恢復(fù)的作用也很有限，并不是判斷鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的理想方法。

Lund和Kennedy推出的鼻竇炎分期標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估內(nèi)鏡下鼻腔黏膜炎癥，該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鼻黏膜和分泌物的各種重要狀態(tài):息肉、水腫、瘢痕、鼻漏和結(jié)痂，采用3分制合理計(jì)分。該方法可靠性較好，與CT相比更便于重復(fù)檢查，因此在臨床使用較為廣泛。手術(shù)前后內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與其他方法評(píng)分均具較大相關(guān)性和一致性，在臨床實(shí)際工作中，內(nèi)鏡下形態(tài)可作為有效的客觀評(píng)估方法獨(dú)立使用。

鼻黏液纖毛傳輸速率(mucociliary transport rate，MTR)以直徑約0.5mm糖精顆粒放置于受試者距下鼻甲下段前端約1cm處，從放入糖精至受試者感到甜味時(shí)所需時(shí)間即為糖精清除時(shí)間(saccharin clearance time，SCT)。用細(xì)棉卷子由前鼻孔輕插直至咽后壁，測(cè)量放置糖精處至咽后壁的距離，以此計(jì)算MTR，該方法僅間接反映鼻竇纖毛功能。臨床也常用活性炭示蹤法對(duì)鼻腔纖毛傳輸速率進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估纖毛傳輸功能。有學(xué)者［17］結(jié)合組織細(xì)胞學(xué)方法評(píng)估鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。由于目前尚無(wú)具備臨床實(shí)用性的鼻腔黏液理化性質(zhì)的分析方法，現(xiàn)階段多采用黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能或纖毛運(yùn)動(dòng)狀況的綜合評(píng)估。

另外，采集鼻腔黏膜組織進(jìn)行HE染色鏡下觀察，也可以準(zhǔn)確評(píng)估黏膜炎癥狀態(tài)。Giger等［18］研究發(fā)現(xiàn)，中鼻甲黏膜中非特異性的炎性細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞)浸潤(rùn)密度與鼻塞密切相關(guān)，且對(duì)判斷鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后有意義;中鼻甲黏膜炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)程度是預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡術(shù)后是否復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。Baudoin等［19］的研究亦認(rèn)為，病理學(xué)參數(shù)有助于耳鼻咽喉科醫(yī)師預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后某些慢性鼻-鼻竇炎癥狀的存在;但該方法有創(chuàng)傷性，且較為復(fù)雜，適合于基礎(chǔ)研究。

用于評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的各種客觀評(píng)估方法中，因行鼻內(nèi)鏡檢查較方便，無(wú)創(chuàng)，術(shù)前、術(shù)后可多次進(jìn)行，與主觀評(píng)估方法如SNOT-22、SF-36等具有良好相關(guān)性，臨床使用最為廣泛。但內(nèi)鏡雖可直接觀察到術(shù)腔上皮化的程度以及黏膜腫脹、息肉生長(zhǎng)等，卻無(wú)法評(píng)估纖毛功能的恢復(fù)，而纖毛功能的修復(fù)是CRS治愈的關(guān)鍵。此外，變應(yīng)性因素是導(dǎo)致CRS的重要原因之一，而內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)對(duì)炎癥及黏膜轉(zhuǎn)歸與變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的水腫沒(méi)有很好的甄別作用。CT評(píng)分系統(tǒng)被大多數(shù)學(xué)者的研究證實(shí)與患者主觀癥狀相關(guān)性差，對(duì)判斷預(yù)后作用有限，除術(shù)前應(yīng)用較廣泛外，臨床已較少用于術(shù)后評(píng)估;但CT可以反映術(shù)后上皮化黏膜增厚、息肉生長(zhǎng)的情況，對(duì)體現(xiàn)CRS患者鼻腔鼻竇的病理變化有價(jià)值，可以結(jié)合組織細(xì)胞學(xué)及鼻黏液纖毛傳輸功能評(píng)估鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效。鼻息肉組織中的病理學(xué)指標(biāo)與某些鼻內(nèi)鏡術(shù)后癥狀相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后癥狀也有價(jià)值。Baudoin等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，杯狀細(xì)胞密度與鼻塞、流清涕、鼻癢、頭痛及咳嗽癥狀有關(guān)，結(jié)合內(nèi)鏡及SNOT-22等主客觀評(píng)估方法，也可以用于評(píng)估ESS的療效。但ESS術(shù)后隨訪多在6個(gè)月以上，術(shù)腔完成上皮化，而病理學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查，限制了其在臨床的應(yīng)用。

任何對(duì)CRS的研究都應(yīng)以癥狀為中心，而與癥狀無(wú)直接相關(guān)性，僅能通過(guò)黏膜形態(tài)、黏液纖毛功能及病理學(xué)指標(biāo)等間接評(píng)估ESS術(shù)后療效是客觀評(píng)估方法的缺陷。其中內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與主觀評(píng)估方法的相關(guān)性最好，使用時(shí)應(yīng)結(jié)合VAS、SNOT-22等評(píng)估方法，以對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。黏液纖毛功能及病理學(xué)檢查等因操作較復(fù)雜，不推薦作為評(píng)價(jià)ESS療效的常規(guī)方法。

3 主客觀評(píng)估的相關(guān)性

鼻-鼻竇炎的主觀評(píng)估可以較全面評(píng)估患者的生活質(zhì)量，客觀評(píng)估有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估和診治。

研究表明，鼻竇炎的主客觀評(píng)估具有一致性。如Giger等［18］的研究表明，超過(guò)74%的個(gè)體主觀及客觀評(píng)估結(jié)果顯示出一致性，不伴鼻息肉CRS患者結(jié)果相同比例高達(dá)84%，內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)與SNOT-20、VAS、SF-36等主觀癥狀調(diào)查量表有較好的相關(guān)性和一致性，伴鼻息肉的患者容易出現(xiàn)術(shù)后主觀癥狀優(yōu)于客觀評(píng)估的情況;Smith等［21］的研究表明，內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)在單因素控制下對(duì)ESS結(jié)局的預(yù)測(cè)有重要意義，但在多因素實(shí)驗(yàn)中無(wú)法體現(xiàn)。Jiang等［22］發(fā)現(xiàn)嗅覺(jué)減退與CT評(píng)分相關(guān)。

但許多文獻(xiàn)報(bào)道了主客觀評(píng)估不一致的情況:如Lund和Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分與癥狀評(píng)分僅有微小相關(guān)性，與SNOT-20沒(méi)有相關(guān)性［23］;功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后6～20個(gè)月內(nèi)，患者的生活質(zhì)量未發(fā)生顯著改變;CT分級(jí)與主觀評(píng)估之間缺乏一致性［24］等。這種不一致可能與 CT和鼻內(nèi)鏡等客觀檢查的局限性和鼻竇炎癥狀的不特異性有關(guān)。

主客觀檢查的不一致提示二者可能反映疾病的不同方面。QOL以癥狀為中心，反映患者癥狀和自身感覺(jué)到健康受損的頻率和嚴(yán)重程度。CT和鼻內(nèi)鏡反映鼻-鼻竇黏膜情況，用于觀察解剖變異及病變范圍。一方面，影響主觀癥狀評(píng)估的因素較多，研究時(shí)難以一一甄別并排除;另一方面，客觀檢查結(jié)果有時(shí)與癥狀并不平行。Giger［18］的研究表明，伴有鼻息肉的CRS患者有術(shù)后主觀癥狀改善優(yōu)于客觀檢查的情況?？赡馨楸窍⑷獾腃RS患者術(shù)前鼻塞、流涕等癥狀較顯著，因此術(shù)后主觀癥狀改善的感受比單純CRS患者更強(qiáng)烈。VAS、SF-36及SNOT-22與內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)的相關(guān)性最好，這4種方法結(jié)合使用，可以達(dá)到全面而精確評(píng)估ESS療效的目的;而嗅覺(jué)功能、黏液纖毛功能、病理學(xué)檢查等評(píng)估方法則在臨床上不被常規(guī)應(yīng)用。關(guān)于這些主客觀評(píng)估方法與QOL以及內(nèi)鏡等的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

因此我們認(rèn)為，臨床中應(yīng)注重主客觀評(píng)估方法的結(jié)合，以使結(jié)果更標(biāo)準(zhǔn)、更全面，提高治療評(píng)估在臨床實(shí)踐中的意義，重視患者主觀感受，關(guān)注治療對(duì)緩解癥狀的效果，防止出現(xiàn)過(guò)度使用藥物和過(guò)度手術(shù)的傾向。同時(shí)，鑒于生活質(zhì)量易受其他疾病(如哮喘、變應(yīng)性鼻炎)的影響，在進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查中應(yīng)嚴(yán)格控制調(diào)查過(guò)程的影響因素?？傊?，ESS臨床結(jié)局評(píng)估方法仍有待進(jìn)一步研究及完善，進(jìn)行臨床研究時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要選擇合適的評(píng)價(jià)方法。

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