角膜曲率計(jì)引導(dǎo)下透明角膜切口矯正白內(nèi)障合并角膜散光的臨床觀察

陶靜 周偉

年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者常合并不同程度的角膜散光，而術(shù)后角膜散光是影響白內(nèi)障術(shù)后視功能恢復(fù)的主要因素之一。因此，探索白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)如何安全有效、簡(jiǎn)便易行矯正術(shù)前已存在的角膜散光方法非常必要。本科自2010年1月起，采用角膜曲率計(jì)引導(dǎo)下3.2 mm透明角膜最大曲率子午線軸向切口，矯正白內(nèi)障合并低度角膜散光,通過(guò)3個(gè)月隨訪觀察，取得了較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集本科2010年1～6月連續(xù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并低度角膜散光患者，行透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊式人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)患者30例(30 眼),其中男性17例、女性13例；年齡55～69歲,平均59.4 歲。隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：試驗(yàn)組15例；對(duì)照組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并低度角膜散光(0.50～1.50 D)，年齡50～70歲；②眼軸24～26 mm,病史或檢查球鏡<3.0 D；③術(shù)中植入正視化IOL度數(shù)，術(shù)后IOL位置居中、后囊膜無(wú)混濁；④排除術(shù)前角膜病變、既往角鞏膜手術(shù)史、黃斑變性、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥者。

所有患者均在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月檢查裸眼及矯正視力，并采用日本TOPCON OM-4角膜曲率計(jì)測(cè)量患者角膜前中央光學(xué)區(qū)兩個(gè)主經(jīng)線上的屈折力，連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值。

1.2 手術(shù)方法 采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。對(duì)照組選擇上方3.2 mm透明角膜切口，2:00方位角膜側(cè)切口，前房注入黏彈劑,中央連續(xù)環(huán)行撕囊5～6 mm；水分離及水分層，采用攔截劈核技術(shù)超聲乳化晶狀體核,自動(dòng)灌吸系統(tǒng)吸出殘留皮質(zhì)，注入黏彈劑，植入折疊式IOL；徹底清除前房?jī)?nèi)及IOL后黏彈劑，平衡鹽溶液形成前房，水密切口,輕壓確認(rèn)無(wú)滲漏,切口不縫。試驗(yàn)組根據(jù)角膜曲率計(jì)檢查結(jié)果選擇角膜曲率最大子午線軸向做3.2 mm透明角膜切口,其他手術(shù)步驟同對(duì)照組。手術(shù)由同一人順利完成。

1.3 角膜散光變化 根據(jù)Jaffe矢量分析原理計(jì)算手術(shù)源性角膜散光度;根據(jù)兩垂直徑線上角膜屈光度差值,計(jì)算手術(shù)前、后角膜散光度差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)眼裸眼視力≥0.8者對(duì)照組為8眼,試驗(yàn)組為13眼,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.709,P<0.05);矯正視力≥1.0者對(duì)照組為12眼,試驗(yàn)組為14眼,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.109,P>0.05)。

角膜散光度對(duì)照組:平均角膜散光度術(shù)前為(0.94±0.35)D,術(shù)后3 個(gè)月為(1.26±0.26)D，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.620,P<0.05) ;術(shù)后3 個(gè)月平均角膜散光度增加(0.34±0.23) D 。術(shù)后3 個(gè)月平均手術(shù)源性角膜散光度為(0.50±0.12)D。試驗(yàn)組:平均角膜散光度術(shù)前為(0.89±0.22)D，術(shù)后3 個(gè)月為(0.50 ±0.19) D，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.710,P<0.05);術(shù)后3個(gè)月平均角膜散光度減少(0.45±0.27)D，與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.470,P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月平均手術(shù)源性角膜散光度為(0.49±0.14) D，與對(duì)照組的(0.50±0.12) D比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.540,P>0.05)。

3 討論

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的提高、IOL屈光度數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)算和各種功能性IOL的應(yīng)用，角膜散光將是影響術(shù)后視功能恢復(fù)的主要因素之一。95.8%的年齡相關(guān)性白內(nèi)障常合并存在不同程度的角膜散光，>1.50 D的角膜散光占白內(nèi)障患者的15%～20%，大部分白內(nèi)障患者合并低度角膜散光(0.50～1.50 D)[1]。因此，如何矯正術(shù)前已經(jīng)存在的角膜散光已經(jīng)受到了白內(nèi)障醫(yī)師的廣泛關(guān)注。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合矯正<1.50 D角膜散光的主要方法有最大曲率子午線軸向切口、散光性角膜切開(kāi)術(shù)、角膜緣或周邊角膜松解切口[2-7]。臨床上最大曲率子午線軸向切口矯正白內(nèi)障術(shù)前存在的輕度角膜散光較為簡(jiǎn)便可行。術(shù)前利用角膜地形圖或角膜曲率計(jì)，測(cè)出術(shù)前角膜散光度數(shù)及其散光軸位[8]；術(shù)中選擇角膜曲率最大子午線軸向，即陡峭子午線上行切口，可有效減少術(shù)后的角膜散光，提高術(shù)后裸眼視力[9]。

3.0 mm以下手術(shù)切口，引起的手術(shù)源性散光已越來(lái)越小，切口矯正散光能力有限。而3.2 mm透明角膜切口，仍可導(dǎo)致一定程度的角膜形態(tài)改變，產(chǎn)生術(shù)源性散光[10]。謝立信等[7]經(jīng)過(guò)3個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)顳上方及鼻上方3.2 mm透明角膜切口的術(shù)源性散光為(0.83±0.65)D，這對(duì)我們利用角膜切口術(shù)源性散光來(lái)矯正術(shù)前存在的輕度角膜散光提供了依據(jù)。由于基層醫(yī)院設(shè)備有限，故我們選擇嘗試角膜曲率計(jì)引導(dǎo)下最大曲率子午線軸向3.2 mm透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)矯正白內(nèi)障合并低度角膜散光，隨訪3個(gè)月，取得了較為滿意的結(jié)果。試驗(yàn)組術(shù)后平均角膜散光度較術(shù)前減少0.45 D，與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然矯正視力≥1.0 者，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)眼裸眼視力≥0.8者試驗(yàn)組要多于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明一定程度的低度角膜散光矯正可提高患者的裸眼視力，這與既往的研究[11]結(jié)果相似。故我們認(rèn)為角膜曲率計(jì)引導(dǎo)下在最大曲率子午線軸向行3.2 mm透明角膜切口矯正白內(nèi)障合并低度角膜散光療效確切，比較適合基層醫(yī)院開(kāi)展。其有以下優(yōu)點(diǎn)：①與白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)進(jìn)行；②不需特殊的器械和設(shè)備；③安全有效、簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉；④對(duì)于1 D以上角膜散光，由于3.2 mm透明角膜切口矯正角膜散光能力有限，術(shù)中可以有意識(shí)地通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)大透明角膜切口寬度增加其矯正角膜散光的量。該方法的不足之處是角膜曲率計(jì)的測(cè)量相比角膜地形圖而言有一定的局限性，對(duì)于過(guò)于平坦或過(guò)于陡峭角膜，角膜曲率計(jì)讀數(shù)準(zhǔn)確性差，其數(shù)值不能用于引導(dǎo)切口矯正散光。

通過(guò)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為角膜曲率計(jì)可顯示角膜前表面最大曲率子午線的位置及其屈光力的大小，可用于指導(dǎo)白內(nèi)障手術(shù)切口位置的設(shè)計(jì)，效果確切，安全可靠，提高了術(shù)后裸眼視力及視覺(jué)質(zhì)量，減少了角膜散光度，是年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并低度角膜散光的理想術(shù)式選擇之一。

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