以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死20例臨床分析

曹海宏，劇仲華

急性心肌梗死（AMI）合并急性左心衰竭，可在梗死后最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛好轉(zhuǎn)間斷出現(xiàn)。由于以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死多為無(wú)痛性心肌梗死，不易被及時(shí)診斷，且病死率高，需要引起臨床醫(yī)師足夠重視?，F(xiàn)對(duì)20例以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死進(jìn)行回顧性臨床分析，旨在分析其臨床特點(diǎn)并探討其發(fā)病機(jī)制，提高此類急性心肌梗死的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2010年10月我院收治169例急性心肌梗死患者，以急性左心衰為主要表現(xiàn)的AMI患者有20例（11.8%）。其中男11例，女9例；年齡61歲～84歲（71.2歲±8.0歲）；既往有高血壓病病史10例，糖尿病病史12例，血脂異常6例，吸煙12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)缺血性胸痛20 min，舌下含服硝酸甘油不能緩解，無(wú)胸痛患者符合AMI的心電圖及血清心肌酶及肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變；心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 m V，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.3 m V，或連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2 m V及T波倒置持續(xù)24 h；動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程中心肌酶及肌鈣蛋白升高。部位分為前壁、下壁。入院后1 h確診為及時(shí)確診，其余為延時(shí)診斷。急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳泡沫痰、雙肺可聞及濕啰音，X線胸片有間質(zhì)性肺水腫或肺泡型肺水腫，并排除肺部疾患。

1.3 治療方法 所有患者均給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及硝酸甘油靜脈輸注（休克、低血壓除外），控制基礎(chǔ)疾病等治療。入院2周完成超聲心動(dòng)圖檢查，觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左房、左室舒張末期內(nèi)徑，評(píng)價(jià)患者入院、出院時(shí)心功能情況，隨診8例患者。

2 結(jié) 果

20例中16例發(fā)病時(shí)無(wú)明顯胸痛，除2例合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，18例中17例為非ST段抬高AMI，16例為前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），4例為下壁梗死。8例及時(shí)診斷，12例延時(shí)診斷。初診時(shí)考慮冠心病8例，高血壓心臟病4例。所有患者肌酸激酶同工酶（CK－MB）均超過(guò)正常值2倍，肌酸激酶（CK）為（45±22）U/L。

2.1 急性左心衰臨床特點(diǎn) 所有患者發(fā)病時(shí)心功能為Ⅳ級(jí)，均有胸悶、心悸、呼吸困難、大汗，不能平臥等癥狀，其中7例咳白色或粉紅色泡沫痰，就診時(shí)平均血壓為（21±5.1）/（13±2.1）k Pa，心率（105±23）次/min。20例患者均有雙肺底或全肺濕啰音和/或喘鳴音，心尖部聞及奔馬律8例，7例患者床旁X線胸部正位片有肺淤血表現(xiàn)。

2.2 心功能狀況及預(yù)后 1例廣泛84歲老年患者前壁梗死合并腎衰竭，1例并發(fā)心源性休克搶救無(wú)效死亡。18例患者好轉(zhuǎn)出院，平均住院日（38±20）d。

出院時(shí)心功能（NYHA分級(jí)）Ⅲ級(jí)14例，心功能Ⅱ級(jí)4例，入院2周內(nèi)心臟彩超示左室舒張期內(nèi)徑（61±10）mm，左房舒張末期內(nèi)徑（39±6）mm，LVEF（44±11）%，LVEF＜40%8例。隨訪8例，半年內(nèi)死亡2例，均合并糖尿病。出院后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)4例。

3 討 論

急性左心衰竭是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于大多數(shù)老年心肌梗死患者無(wú)典型胸痛，多以腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休克等為主要表現(xiàn)，極易診斷為其他系統(tǒng)疾病。本組結(jié)果顯示以急性左心衰為主要表現(xiàn)的心肌梗死患者占11.8%，以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的心肌梗死，胸痛癥狀不明顯，多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及長(zhǎng)期大量吸煙史，尤其是合并糖尿病病變，其冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，程度嚴(yán)重，多支病變和彌漫性病變?cè)龆郲1]，本組死亡2例患者均合并糖尿病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此仔細(xì)詢問(wèn)病史，密切監(jiān)測(cè)心肌酶及心電圖動(dòng)態(tài)演變，仍可盡快明確心肌梗死診斷，避免延誤病情，誤診誤治。

急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭多見于前壁心肌梗死[2]，本組16例患者為前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組7例患者LVEF＜40%，顯示左室收縮功能嚴(yán)重受損是這部分患者發(fā)生左心衰竭的主要機(jī)制。13例LVEF≥40%患者中，左室舒張末期內(nèi)徑＞55 mm 7例，顯示收縮功能低下，6例左室舒張末期內(nèi)徑＜55 mm患者，被認(rèn)為左室功能未受明顯影響，但彩超結(jié)果提示舒張功能減低，顯示左室舒張功能嚴(yán)重受損，左室舒張功能已受到原發(fā)性損害是部分心力衰竭的主要原因[3]，同時(shí)急性心肌缺血又使左室舒張功能受到頓挫性損害[4]，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死中老年人多見，既往多有高血壓病、高脂血癥、糖尿病（包括糖耐量異常），冠心病（包括心絞痛、心肌梗死）等病史，入院時(shí)胸痛癥狀不典型，以呼吸困難多見，因此對(duì)老年急性左心衰竭患者應(yīng)高度警惕心肌梗死，臨床應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶及肌鈣蛋白檢查，排除肺源性疾病，及時(shí)明確診斷。該類患者病情重，反復(fù)住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療支出多，出院后死亡率和再梗死率高，長(zhǎng)期預(yù)后差。該組2例死亡患者均合并糖尿病，因此加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的檢查和規(guī)范化治療，尤其對(duì)糖尿?。òㄌ悄土慨惓＃┗颊撸⒁饩C合防治多種危險(xiǎn)因素，如控制血糖，強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定血壓，抗血小板，改善生活方式等，防止誤診誤治，同時(shí)做好基礎(chǔ)預(yù)防工作，減少患者住院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用開支，抬高患者生存率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

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