從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無力的中醫(yī)理論研究

頊寶玉

重癥肌無力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，目前我國發(fā)病率為8人/10萬，且有逐年增加的趨勢，該病確切發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，迄今西醫(yī)尚無有效藥物，重癥肌無力是WHO公認(rèn)的疑難病癥之一。中醫(yī)藥治療該病多數(shù)醫(yī)家補(bǔ)中益氣為主，臨床報(bào)道多數(shù)為個案報(bào)道，已故著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授從20世紀(jì)80年代開始一直帶領(lǐng)他的研究生團(tuán)隊(duì)從肝從風(fēng)論治眼肌型肌無力，取得較好療效。經(jīng)過多年的臨床觀察，從肝從風(fēng)法治療重癥肌無力有其充分的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，具體研究如下。

1 祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于重癥肌無力的認(rèn)識

重癥肌無力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，祖國醫(yī)學(xué)雖無重癥肌無力之病名，但是，早在兩千多年前，中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有類似重癥肌無力癥狀的記載。如《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……邪其精，其精所中不相比也，則精散，經(jīng)散則視岐、視岐則見兩物”。這里的“視岐”即是對眼肌型重癥肌無力的主癥之一“復(fù)視”的最早記載[1，2]。中醫(yī)認(rèn)為腎藏經(jīng)、肝藏血、肝腎同源、不能上承于目，以滋神光，陽光失其主倚、精氣散亂、約束失權(quán)，則出現(xiàn)視岐。所以，明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·七竅門》中指出：“謂一物而目視為二，即內(nèi)經(jīng)所謂視岐也，乃精華衰亂，偏隔敗壞、病在腎膽，腎膽真一之精不足，而陽光失其主倚，故視一為二”。此外，《諸病源候論》、《原機(jī)啟微》、《沈氏尊生書》等著作中也都有關(guān)于“復(fù)視”一癥的記載。如《諸病源候論·卷二十八目病諸侯》記載“目是五臟六腑之精華。凡人臟腑不足，精虛而邪氣乘之則精散，故視一物為兩也”[3]?？梢姡伍_竅于目，肝腎不足，精血不能上承于目，或人體正氣不足，風(fēng)邪乘虛而入，是“復(fù)視”形成的主要原因。

其次，對眼肌型重癥肌無力的另一主癥眼瞼下垂一癥，歷代醫(yī)家也有所論述，如《諸病源候論·目病諸侯》記載：“目是臟腑血?dú)庵A，肝之外候，然則五臟六腑之血?dú)饨陨蠘s于目也。若血?dú)馓?，則膚腠而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)?！边@里的“睢”（sui）是指仰視貌[4]。睢目是指患者因上瞼下垂，不能舉起，以致瞼裂變小、視物受阻常借助仰首使瞳孔顯露，以便視物，故稱睢目。隋朝巢元方認(rèn)為：睢目一癥是因血?dú)馓?、膚腠開疏、易受風(fēng)邪、風(fēng)邪逗留于瞼膚之間，致使眼皮弛緩，下垂覆于目珠之上，眼睛不能張開，而成睢目之癥。巢元方的論述與臨床所見非常符合。此外，宋代的《圣濟(jì)總錄》將眼瞼下垂成為“眼瞼垂緩”?！躲y海精微》又將眼瞼下垂成為“胞垂”。而明代黃庭鏡所注的《目經(jīng)大成》則對眼瞼下垂之重癥進(jìn)行了詳細(xì)的描述。該書卷2中指出：“視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能?！允痔鹧燮?，方能視”，故該書將以上癥狀稱為“瞼廢”。

第三，關(guān)于眼肌型重癥肌無力的“斜視”一癥，祖國醫(yī)學(xué)也有類似記載：如《諸病源候論》說：“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視。此患者有從小而得之者，亦有長大方病之者，皆由目之精氣虛，而受風(fēng)邪所射故也[3]”。明代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩》則對斜視一癥論述的更為詳細(xì)。該書謂：“目珠不正，人雖要轉(zhuǎn)而目不能轉(zhuǎn)，乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)”。這就不僅論述了“斜視”，而且還論述了“眼珠活動受限”的癥狀，王肯堂將以上癥狀稱之為“神光將反”。由以上論述可知，祖國醫(yī)學(xué)的歷代醫(yī)著中關(guān)于眼肌型重癥肌無力的主要癥狀的論述較為詳細(xì)，而且與重癥肌無力的臨床表現(xiàn)也比較符合，但是關(guān)于重癥肌無力的其他的臨床類型的主要癥狀的論述卻不是很多，這主要是由重癥肌無力的臨床特征所決定的：重癥肌無力臨床最主要的特征是受累骨骼肌極易疲勞、休息后有不同程度的緩解。因此，該病患者盡管出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力等癥，但其特點(diǎn)卻不是“不用”，而是“不耐用”且四肢肌肉很少有萎縮，因此，重癥肌無力于中醫(yī)的“痿證”及“中風(fēng)”有明顯區(qū)別，盡管如此，中醫(yī)歷代醫(yī)家有關(guān)痿證及中風(fēng)癥的病因病機(jī)的論述對理解和分析重癥肌無力的病因病機(jī)，是十分重要的。

2 從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無力的機(jī)制探討

從近年來中醫(yī)治療重癥肌無力的概況可知，目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為重癥肌無力的病因病機(jī)是脾虛下陷或脾腎虧虛而致，治療上多以補(bǔ)益脾腎立論，而我院已故著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授經(jīng)多年的臨床實(shí)踐及研究認(rèn)為，重癥肌無力其病位主要在肝；其病因病機(jī)主要與風(fēng)（外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)）有密切關(guān)系，臨床從肝從風(fēng)論治各型重癥肌無力取得了滿意的療效，現(xiàn)將尚爾壽教授從肝從風(fēng)論治本病的機(jī)制探討如下。

2.1 從肝論治眼肌型重癥肌無力的理論研究

2.1.1 論肝于目的關(guān)系 臨床研究表明，在重癥肌無力患者骨骼肌受累范圍中，以眼肌受累最多，占成人患者的90%以上，而兒童肌無力患者，幾乎100%的病例均以眼肌受累為主，并且，80%～90%的重癥肌無力患者是以眼瞼下垂，復(fù)視等眼肌受累表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼于肝在生理病理上有著密切的關(guān)系，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1.1.1 目為肝之竅 《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！边@里“竅”的含義：《說文》曰：“穴也，空也”?！抖Y運(yùn)》曰：“地秉竅于山川”，《疏》曰：“謂地秉持于陰氣，為孔于山川、以出納其氣”?？梢?，竅為孔穴，是內(nèi)外氣交換的通道。五臟六腑，心開竅于舌，肝開竅于目，脾開竅于口，肺開竅鼻，腎開竅于耳及二陰。舌、目、口、鼻從形態(tài)上為孔竅；功能上則是體內(nèi)外之氣出納交換的通道。一方面五臟的精、氣、血、津液分別通于五竅以營養(yǎng)之，故五竅能反映內(nèi)臟精氣和功能的盛衰，即內(nèi)氣之出；另一方面五竅也是外環(huán)境影響機(jī)體的通道和途徑，如：呼吸之氣，飲食的攝取，感受自然界氣象因素的變化等等，為外氣之入[5]。目既為肝之竅，肝所受藏的精微物質(zhì)，便能源源不斷地輸送至眼，使眼受到滋養(yǎng)，從而維持其正常功能。因此，目能反映肝臟精氣和功能的盛衰；源源不斷地輸送至眼，另一方面，目也是深藏于體內(nèi)的肝臟與外界之氣相通的竅道，故當(dāng)外邪侵襲肝臟時，自當(dāng)首先侵犯于目。所以，宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方》中指出“目者肝之外候也”。

2.1.1.2 肝受血而能視 肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。故王冰說：“人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！比梭w全身各部血流量的盈虧與肝的藏血功能密切相關(guān)，而肝藏血功能正常，又全賴肝氣之疏泄作用。氣能生血，又能行血肝氣舒暢、肝血充盈，則目得其養(yǎng)而視物精明，故《靈樞·脈度》說：“肝氣通于目，肝和則目能辯無色矣”。《銀海精微》又指出：“肝腎元?dú)獬鋭t精彩光明”，此言其氣；在血的方面，《河間六書》曰：“目得血而能視，其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也”。《審視瑤函》亦云：“真血者，即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。可見，目以肝血的滋養(yǎng)最為重要。所以《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視”。

2.1.1.3 肝脈上連目系 《靈樞·經(jīng)脈》說：“足厥陰之脈……屬肝絡(luò)膽……連目系，上出額”?！稏|垣十書·瞳子散大篇》亦云：“足厥陰之脈連目系”。在十二經(jīng)脈中，唯有肝脈是本經(jīng)直接上連目系的。因此，肝脈在眼于肝之間起著運(yùn)得氣血，溝通表里，聯(lián)絡(luò)眼于肝臟的作用，從而保證了二者在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系。故《審視瑤函》說：“五臟六腑之精華為肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅皆上通于目而為光明”。

總之，目為肝之竅，須賴肝臟所藏精血的濡養(yǎng)，以及肝氣的條達(dá)舒暢，才能維持其正常的功能，而且目于肝之間，還有肝脈直接相通。因此，肝臟的病理變化可以從眼部反映出來。觀察眼部所顯示的癥狀，即可測知肝臟內(nèi)在的變化。既然重癥肌無力患者以眼肌受累最多，且絕大多數(shù)的患者，又是以眼瞼下垂，復(fù)視等癥為首發(fā)癥狀。因此，根據(jù)以上理論可知，該病患者是以肝臟的精氣和功能的衰退為主要病理變化，因此，本病應(yīng)著重從肝論治。

2.1.2 肝主筋，為罷極之本

2.1.2.1 筋在人體中的作用 筋即筋膜，附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉的一種組織。故《素問·五臟生成篇》說：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。而《靈樞·經(jīng)脈篇》又說：“人始生、先成精……筋為剛”。這里的“剛”又同“綱”。即維系絡(luò)屬、剛勁有力之義?？梢?，筋在人體中的作用主要是維系絡(luò)屬諸關(guān)節(jié)，司其運(yùn)動，并使之活動剛健。因此，筋強(qiáng)則人動作強(qiáng)健有力；筋弱則活動無力，筋萎，則諸節(jié)不用，運(yùn)動不能。因此，重癥肌無力患者出現(xiàn)的肢體軟弱無力之癥，就是筋弱的一種表現(xiàn)。

2.1.2.2 肝主筋的含義 《素問·五臟生成篇》說：“肝之合筋也，其榮爪也……”。張介賓注曰：“肝屬木，木曲直而柔，筋體象之，故合于筋”?？梢?，筋氣通于肝，故為肝之合。筋體以柔和為貴，賴肝血的充養(yǎng)為本，正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“食氣人胃、精散于肝，淫氣于筋?！备窝溆?，才能養(yǎng)筋；筋得其所養(yǎng)，才能使全身肌肉運(yùn)動有力而靈活，故《素問·宣明五氣篇》說：“肝主筋”。重癥肌無力患者之所以出現(xiàn)肢體軟弱無力，就是由于肝的陰血不足，筋失所養(yǎng)而致，故治當(dāng)求肝。

2.1.2.3 肝為罷極之本 《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肝者、罷極之本，魂之居也”。其中“罷極”一語、歷代醫(yī)注家所論較多，主要的注釋有：一、作“疲倦、勞困”解釋，如《素問注證發(fā)微》云：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本”。其二，作“能極”、“耐受疲勞”解釋。如《讀古醫(yī)書隨筆》云：“罷極之本的‘罷’當(dāng)為‘能’字而讀為‘耐’，其‘極’字則訓(xùn)為‘疲困’。所謂‘能極，就是‘耐受疲勞’。”其三、“罷”作“羆”解釋[6]。如高士宗《素問·直解》云：“肝者，將軍之官，如熊羆之任勞，故為罷極之本”。由以上論述可知，肝主司人體正常的運(yùn)動功能，且是人體耐受疲勞的根本。而重癥肌無力臨床最主要的特征：就是受累骨骼肌極易疲勞，而休息后則有不同程度的緩解，該病這種不耐疲勞的特點(diǎn)。說明其病位在肝。

2.2 從風(fēng)論治重癥肌無力的理論研究

2.2.1 風(fēng)的概念 從病理而論，風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)是指外界六淫之“風(fēng)”，而內(nèi)風(fēng)則是指人體臟腑病變引起的一系列病理變化，即肝陽亢盛化風(fēng)、或熱極生風(fēng)，或真陰耗竭、陽失潛藏、虛風(fēng)內(nèi)動等各種病理變化，因其臨床癥狀有動搖、眩暈、抽搐、震顫、口眼歪斜、半身不遂乃至猝然昏倒等癥，這些表現(xiàn)都具有“動”、“變”、“突然”等風(fēng)的特征，故取類比象，稱之為內(nèi)風(fēng)，又因“內(nèi)風(fēng)”與肝的關(guān)系較為密切故又稱肝風(fēng)內(nèi)動或肝風(fēng)。

2.2.2 風(fēng)與肝的關(guān)系

2.2.2.1 外風(fēng)與肝的關(guān)系 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)氣通于肝”。這就是說自然界的風(fēng)氣與肝有密切的關(guān)系：從生理而論：風(fēng)為木氣所發(fā)，其性柔而發(fā)散、善于升發(fā)、能生長萬物，肝屬木，其性曲直、主升生、化化、內(nèi)偶一陽生發(fā)之機(jī)，天人相應(yīng)，故風(fēng)與肝木之性相合，若風(fēng)令正常，則肝木之氣和順舒達(dá)，這是風(fēng)氣養(yǎng)肝的表現(xiàn)；但是，從病理而論，若風(fēng)為淫邪，侵犯人體，同氣相求、風(fēng)邪也首先容易侵犯于肝，故《素問·宣明五氣篇》、《靈樞·九針論》都說：“肝惡風(fēng)”，即說肝畏四時不正之風(fēng)。此外，《素問·生氣通天論》又說：“風(fēng)客淫氣精乃亡。邪傷肝也”。可見，外風(fēng)不僅容易傷肝，而且風(fēng)為陽邪，最易化熱傷陰竭精，從而引動內(nèi)風(fēng)。因此，內(nèi)外之風(fēng)邪往往相互感召以客于人體。

2.2.2.2 內(nèi)風(fēng)與肝的關(guān)系 內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生雖與各個臟腑均有關(guān)系，但其中與肝的關(guān)系最為密切。這是由肝的生理，病理特點(diǎn)所決定的。首先，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性喜動，木性生發(fā)，故肝臟主升主動；其次，肝為少陽相火寄居之地，賴陰血之濡養(yǎng)而得以生發(fā)條達(dá)，若陰血虧損，則龍雷不潛，相火升騰；第三，肝屬木、母為水、子為火、木界于水火之間，肝體陰而用陽，體柔而剛，主升、主動、若失條達(dá)，則肆其橫逆之性，露其剛燥之情，故肝陽易亢、肝風(fēng)易動[7，8]?？傊?，內(nèi)、外風(fēng)與肝密切相關(guān)，并產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化，正如《素問·至真要大論篇》所曰：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”。

2.2.3 風(fēng)與目的關(guān)系 風(fēng)為陽邪，具有升發(fā)，向上，向外的特性，《素問·太陰陽明論》說：“傷于風(fēng)者，上先受之”。人的五官上居頭面，而眼為肝竅，位置又最高，最易感受風(fēng)邪，故眼病的發(fā)生多與風(fēng)邪有關(guān)。重癥肌無力的發(fā)生也是如此，當(dāng)人體正氣虧虛，風(fēng)邪乘虛而入，上犯眼部瞼絡(luò)，邪滯瞼絡(luò)，氣血不行，衛(wèi)氣虛而胞瞼失用故出現(xiàn)上胞垂緩，難以上提之癥。其次，風(fēng)氣通于肝，而肝開竅于目，根據(jù)開竅理論，目為深藏于體內(nèi)的肝臟與外界相通的竅道，故風(fēng)邪傷肝，首先傷及于目；另一方面，肝開竅于目，還表現(xiàn)在目為肝之外候，即目不僅能反映肝臟的精氣和功能的盛衰，而且肝臟的病理變化可以從眼部反映出來，故觀察眼部所顯現(xiàn)的癥狀，即可測知肝臟內(nèi)在的變化[9]。重癥肌無力患者，既然出現(xiàn)眼瞼下垂，視一為二、目珠偏斜等癥，即說明其病理變化是與肝風(fēng)內(nèi)動密切相關(guān)。

2.2.4 風(fēng)的特性與重癥肌無力的關(guān)系 《素問·風(fēng)論篇》說：“風(fēng)者善行而數(shù)變……故風(fēng)者百病之長也，至其變化乃為他病也。無常方，然致有風(fēng)氣也”。這就是風(fēng)證具有病位游移，行無定處的特性；而“數(shù)變”是指風(fēng)證具有變幻無常和發(fā)病迅速的特性，而這些特征性在重癥肌無力中都具有不同程度的表現(xiàn)、首先，本病的肌肉無力并非持續(xù)性無力，而明顯的波動性：多為早輕暮重，勞累后加重而休息后有不同程度的緩解，而兒童患者眼肌無力多為左右眼交替加重。而呈“拉鋸”狀。其次，本病部分患者病情發(fā)展迅速，常在起病數(shù)月之內(nèi)迅速發(fā)展成嚴(yán)重的延髓肌、呼吸肌、四肢肌、軀干肌無力，甚至發(fā)展成肌無力危象。而以上這些特點(diǎn)都是“善行而數(shù)變”的具體表現(xiàn)，因此，本病的發(fā)生與“風(fēng)”有密切的關(guān)系。

綜上所述，眼肌型重癥肌無力的發(fā)生其病位主要在肝，其病因病機(jī)則主要與風(fēng)（外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)）密切相關(guān)。因此，本病應(yīng)重點(diǎn)從肝從風(fēng)加以論治。

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