中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭研究進(jìn)展

王 健，苗 陽

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺瘀血和肢體水腫的液體潴留，損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的增加，其發(fā)病率增高，患者5年生存率與惡性腫瘤相仿[1]。其高發(fā)病率、高死亡率和頻繁的住院率降低了患者的生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而更多衛(wèi)生保健資源的使用也增加了衛(wèi)生體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，治療慢性心衰一直是中醫(yī)藥研究的熱門話題。近年來中醫(yī)對(duì)此進(jìn)行了大量的研究和探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其進(jìn)展總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)

1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有“心力衰竭”這一病名，中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病證范疇，認(rèn)為心衰是由不同病因引起的心脈 “氣力衰竭”，心體受損，心陽鼓動(dòng)無力，血液循行不暢，不能滋養(yǎng)周身，逐漸引起臟腑功能失調(diào)，甚至臟腑功能衰竭的一類危重癥候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰熱壅肺、瘀血阻絡(luò)、久痹入心、情志為病、年老體衰等。此外，外傷、疲勞、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等，皆可加重氣血陰陽和臟腑功能的失調(diào)，而進(jìn)一步加重心衰的病情。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí) 李七一教授[2]從心衰的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面分析，將其病機(jī)概括為：心氣虛損、宗氣匱乏，宗氣虛乏、脾胃為因，心本于腎、腎虛為本，陽損及陰、陰陽俱虛。陽虛水停是重度心衰的主要病理機(jī)制，氣虛血瘀是心衰的基本病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)、心絡(luò)瘀阻是心臟結(jié)構(gòu)改變的主要病機(jī)。李慶海教授[3]結(jié)合三十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為慢性心衰病位在心，涉及腎、肝、肺、脾諸臟，屬本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。陳可冀院士[4]認(rèn)為心衰是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產(chǎn)物積聚所致，將其概括為虛、瘀、水三個(gè)方面，認(rèn)為三者互為影響，互為因果。張國倫教授[5]結(jié)合多年對(duì)心衰的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之癥，心氣心陽虧虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其病理中心環(huán)節(jié)，血瘀、痰阻、水飲則乃標(biāo)實(shí)之候；在心衰發(fā)展過程中先有心氣不足，日久則產(chǎn)生心腎陽虛衰。氣虛血運(yùn)無力，陽虛則氣化不利，出現(xiàn)血瘀、痰阻、水飲標(biāo)實(shí)之候。戴雁彥等[6]認(rèn)為水飲是心衰證候中的重要一環(huán)，和氣虛血瘀一樣，貫穿于心衰發(fā)病的始終，早期由于陽氣不足，氣不化水，產(chǎn)生微飲，另一方面瘀血和水飲相互影響。氣虛血瘀水飲三者是互為因果，相互為患，形成惡性循環(huán)，可以呈現(xiàn)由微到著不斷加重的病理進(jìn)程。黃春林教授認(rèn)為心衰病機(jī)主要由于心脾腎陽氣虛衰、水濕痰瘀滋生互結(jié)而成，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[7]。心氣虛衰、腎陽虧損、痰（飲）瘀內(nèi)阻是充血性心力衰竭的主要病理機(jī)制，病至后期，本虛重而標(biāo)實(shí)亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進(jìn)一步加重心臟之虛損。病位雖主要在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，常因復(fù)感外邪、勞倦太過、情志刺激、妊娠分娩或過食咸寒等誘發(fā)加重，本病若遷延日久，可導(dǎo)致心陽暴脫或陰陽離絕。

1.3 心衰認(rèn)識(shí)探討 從上述醫(yī)家觀點(diǎn)可以看出，近年來中醫(yī)對(duì)于慢性心衰的認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，認(rèn)為慢性心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關(guān)系，以心氣、心陽氣虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血為標(biāo)，基本病機(jī)為心（陽）氣虧虛，水濕內(nèi)停，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)。盡管當(dāng)前對(duì)于慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸一致，但是其中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一。其病名主要是依據(jù)患者癥候進(jìn)行命名，比如水腫比較突出，就將心衰歸于“水腫”的范疇；如果患者喘憋比較嚴(yán)重，就歸于“喘證”范疇；胸悶、胸痛比較嚴(yán)重，歸于“胸痹”范疇等等。對(duì)于同一種疾病，中醫(yī)卻出現(xiàn)多種病名，雖然中醫(yī)可以“異病同治”，但是繁雜的病名會(huì)對(duì)中醫(yī)研究者和患者帶來很多的不便之處。是否可以將中醫(yī)的病名重新進(jìn)行規(guī)范化，也是我們當(dāng)前面臨的問題。

2 辨證分型研究

2.1 辨證分型 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。楊祥坤等[9]根據(jù)一部分慢性心力衰竭病人在臨床上常常表現(xiàn)為喘、滿、腫、脹并見，從三焦生理病理的角度探討這部分心衰的病因病機(jī)，結(jié)合臨床以方驗(yàn)證，得出三焦壅塞痰瘀水停證是慢性心力衰竭的一個(gè)重要證型。周炳文[10]老中醫(yī)認(rèn)為母能令子虛，子能盜母氣，健脾能養(yǎng)心、益心能助脾，故運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞，心病可從脾治，證型可以分為心腎陽虛，脾陽不振，氣不化水型和肺失通調(diào)，脾不健運(yùn)，肝郁氣滯型。呂世春[11]將其分為四型：氣陰兩虛證、心腎兩虛證、水飲內(nèi)停證、心血瘀阻證。

2.2 現(xiàn)代研究 黃平東等[12]通過觀察296例住院患者，發(fā)現(xiàn)氣虛證為所有慢性心力衰竭患者共有的證候，而血瘀證則見于除少數(shù)單純氣虛證以外的患者，水停證和陽虛證所占比例不足50%。按氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、氣虛陽虛血瘀證、氣虛陽虛血瘀水停證的順序，左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）呈遞增趨勢(shì)，而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）則呈遞減趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[13]，將心力衰竭病人分為痰熱壅肺、心肺氣虛、陽虛水泛、氣陰兩虛、陽氣虛脫等5型，痰熱壅肺膽固醇值最高，陽氣虛脫型最低，說明膽固醇水平與證型分布可能有內(nèi)在聯(lián)系。孟偉等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)血清CA125濃度升高程度按心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、陰竭陽脫證的順序遞增。CHF中醫(yī)分型與血清CA125濃度之間有相關(guān)性，兩者呈明顯的正相關(guān)。韓玲等[15]發(fā)現(xiàn)CHF患者各中醫(yī)證型組中從痰瘀互阻、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛組B型鈉尿肽（BNP）分布水平呈依次升高趨勢(shì)，提示BNP可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)。

2.3 辨證分型探討 中醫(yī)學(xué)在某種程度上是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，由于各個(gè)醫(yī)家對(duì)于疾病的主觀認(rèn)識(shí)不同，導(dǎo)致對(duì)于慢性心力衰竭的辨證分型存在很大的分歧。因此眾多醫(yī)家致力于慢性心衰證候標(biāo)準(zhǔn)化的研究，努力地尋找中醫(yī)相關(guān)證型的物質(zhì)基礎(chǔ)。事物的本質(zhì)是通過外在表象表現(xiàn)出來，外在的表象直接或者間接的反映著事物的本質(zhì)。從這一點(diǎn)來說，中醫(yī)的證型也是存在相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)的。然而每個(gè)患者病情異常復(fù)雜，既有基礎(chǔ)疾病，又存在相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)還存在一種或者多種其他疾病，從而導(dǎo)致慢性心衰的證型復(fù)雜，證型分型的準(zhǔn)確性大大減低，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，其結(jié)果的可信度也大打折扣。同時(shí)“證”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的，而非靜止不變的。在疾病初期，由于當(dāng)前某一矛盾比較突出，憑這些表象而辨為某種證型，隨著疾病的治療，矛盾的解決，另外其他矛盾突出表現(xiàn)出來，表象亦發(fā)生改變，促使其相應(yīng)證型發(fā)生改變，或者出現(xiàn)證型兼存。而我們的研究都是將“證”靜止化，這使得很難在研究中觀察到相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)演變過程，也就很難準(zhǔn)確的研究出證的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中草藥治療 孫志欣等[16]采用補(bǔ)陽還五湯加減治療冠心病慢性心衰取得較為滿意的療效。重用黃芪、黨參意在補(bǔ)氣，氣行則血行；當(dāng)歸、川芎、赤芍活血和營；桃仁、紅花、地龍、郁金、益母草、丹參活血化瘀；瓜蔞、薤白通陽散瘀。全方具有氣旺血行、瘀去絡(luò)通之功效。齊冬梅等[17]用真武湯加減：制附子2.5 g，人參9 g，生黃芪12 g，茯苓、茯苓皮各20 g，澤瀉10 g，生姜7.5 g，白芍7.5 g，車前子20 g，葶藶子20 g，北五加皮7.5 g，益母草12 g。先煎附子后納諸藥，二煎取汁300mL，分早晚2次服，日1劑，治療心陽虛型。劉強(qiáng)等[18]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血利水湯（藥物組成：人參6 g，黃芪20 g，制附子10 g，丹參15 g，豬苓15 g，葶藶子10 g，日1劑，水煎，早晚分服）明顯改善CHF患者心悸、胸悶、胸痛、氣短和下肢浮腫等心衰癥狀和心臟舒縮功能，臨床療效顯著。李景君等[19]觀察60例慢性心衰患者，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯加味以溫陽化飲，健脾利濕。藥物組成：茯苓30 g，桂枝20 g，白術(shù)20 g，甘草15 g。加減：氣虛者加黃芪30 g，黨參30 g；陰虛者加豬苓20 g，麥門冬20 g；下肢腫甚者加炮附子15 g，干姜15 g；喘甚者加葶藶子20 g；心中悸動(dòng)者加煅龍骨20 g；腹脹者加枳實(shí)20 g；瘀血明顯者加桃仁20 g。每日1劑，2周為1個(gè)療程。可明顯增加左室射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。周亞男等[20]認(rèn)為本病以胸中大氣下陷為基礎(chǔ)，進(jìn)而致氣、血、水失常，故用張錫純之升陷湯（黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）為基礎(chǔ)加味治療。

3.2 中成藥治療 鄧元江等[21]通過大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)生脈膠囊能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性、增強(qiáng)TIMPs對(duì)MMPs的抑制作用，調(diào)節(jié)MMPs/TIMPs的平衡，抑制心肌膠原的過度降解，能阻止心腔的擴(kuò)大，從而起到抗慢性心力衰竭心室重構(gòu)的作用。生脈膠囊將成為治療心衰、防治心室重構(gòu)的有影響力的中藥制劑。有研究報(bào)道，松齡血脈康膠囊可顯著降低慢性心力衰竭病人B型尿鈉肽水平，降低左室壓力，改善心室功能，從而改善預(yù)后[22]。黃斌[23]通過對(duì)100例心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊治可增加CHF患者LVEF，改善左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低血漿BNP水平，且安全性好。

3.3 中藥治療探討 中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢(shì)，改善患者病情，提高生活治療，較少的副反應(yīng)。但是目前缺少對(duì)于中藥治療慢性心衰療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。中醫(yī)治療心衰的藥物和復(fù)方加減變化，數(shù)目之大難以形容，如此多的復(fù)方中藥，哪些療效更佳，都需要去分析評(píng)價(jià)。同時(shí)通過系統(tǒng)的評(píng)價(jià)中藥的療效，可以更好的發(fā)掘特效藥物及方劑，或者是更好的治療方法。另一方面，中醫(yī)的辨證用藥體現(xiàn)了個(gè)體化治療，這種個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)了個(gè)體發(fā)病機(jī)制的獨(dú)特性，如果依照現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)去進(jìn)行大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)研究，必然會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)的失敗。好比用一類事物的共性去評(píng)判個(gè)體，其結(jié)果可想而知。

此外，通過現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究，從生理病理角度證實(shí)中醫(yī)藥治療慢性心衰的機(jī)制，顯示出中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)機(jī)制的相通之處，可以為中西醫(yī)結(jié)合研究提供一定的基礎(chǔ)工作。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)還不完善，用目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性心衰的研究認(rèn)識(shí)來闡釋中醫(yī)的治病機(jī)制，必然是以偏概全的，不能深刻的解釋中醫(yī)學(xué)的機(jī)制。而且現(xiàn)代的中藥藥理研究基本上是以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的，中醫(yī)學(xué)可以說是建立在人體實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上的，人體與動(dòng)物之間的差異可想而知，況且中醫(yī)本身無論從病因病機(jī)還是證型方面都是很難客觀化，更不必說將中醫(yī)理論用在動(dòng)物身上。所以對(duì)于目前眾多的研究成果，不得不令人懷疑。目前中醫(yī)學(xué)的研究要敢于創(chuàng)新，要敢于在西醫(yī)面前說“不”，不要被現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的發(fā)展局限住自己的步伐。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥是中華民族的偉大寶庫，中醫(yī)學(xué)是伴隨著中華民族文明的發(fā)展而前進(jìn)的，中醫(yī)對(duì)于慢性心衰的治療也有著多達(dá)兩千年的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。充分挖掘中醫(yī)藥治療慢性心衰的優(yōu)勢(shì)并用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來加以證實(shí)和發(fā)展是我們目前的主要任務(wù)。雖然目前現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尚且難以科學(xué)的闡釋中醫(yī)學(xué)，但也不能就此否認(rèn)中醫(yī)藥的科學(xué)之處，就拋棄了傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)思維和模式。從臨床實(shí)踐可以看出中醫(yī)學(xué)是科學(xué)的，只是局限于當(dāng)前的認(rèn)識(shí)水平，中醫(yī)學(xué)的“科學(xué)之性”并不能被現(xiàn)代科學(xué)所認(rèn)識(shí)和闡釋。另一方面，中醫(yī)學(xué)治療疾病的最終機(jī)制也要?dú)w于人體的現(xiàn)代病理生理機(jī)制上，不可能是陰陽五行等病機(jī)理論，中醫(yī)學(xué)者必須認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。中醫(yī)理論是中醫(yī)對(duì)于客觀事物客觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)，是一種不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的語言。這種認(rèn)識(shí)語言有其局限性和落后性，但也有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前所不可超越之處。正是目前的不可超越之處，讓中醫(yī)學(xué)發(fā)揮出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可取代的作用。而將二者結(jié)合，從目前來看，這個(gè)過程是漫長(zhǎng)的。因此，在當(dāng)前的研究過程中，要堅(jiān)持中醫(yī)學(xué)理論，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，走出一條治療慢性心衰的中西醫(yī)結(jié)合之路。

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