譫妄評估工具的研究現(xiàn)狀

廖金敏,王希林

（北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所,衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,聯(lián)絡(luò)會診科,北京 100191）

譫妄是一種綜合醫(yī)院住院患者中常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙,它是一種嚴(yán)重的意識障礙,一般特征為認(rèn)知功能的普遍受損,尤其是定向力和注意損害,也涉及一系列非認(rèn)知癥狀,包括運(yùn)動行為、睡眠-覺醒周期改變、感知覺癥狀及情感癥狀[1]。住院患者中譫妄發(fā)病率達(dá)14%～56%,病死率達(dá)25%～33%,與患者的活動能力下降、共病率增加、住院時間延長、照料者負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療費(fèi)用增加等密切相關(guān)[2]。國外已進(jìn)行了大量有關(guān)譫妄的研究,并制定了相應(yīng)的治療指南,我國在譫妄方面的研究與國外差距較大,測查工具相對缺乏是其中原因之一。國外有關(guān)譫妄的評定量表較多,有些已有多種語言的譯本,但翻譯成中文版的較少,本文將就譫妄相關(guān)量表的研究與應(yīng)用予以綜述。

量表在神經(jīng)精神疾病的臨床研究中起著重要的作用。國外已有多種用于譫妄的評定量表,此類量表應(yīng)用較廣泛,在譫妄的篩查、診斷、嚴(yán)重程度評估、運(yùn)動亞型的分型、認(rèn)知功能的測查、病情波動的監(jiān)測、對治療反應(yīng)及預(yù)后的評估等方面應(yīng)用逐漸增多。目前主要應(yīng)用的量表如下: 意識模糊評定量表（Confusion Assessment Method,CAM）、記憶譫妄評定量表（Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS）、譫妄評定量表（Delirium Rating Scale,DRS）、譫妄評定量表-98修訂版（DRS-R-98）、譫妄認(rèn)知功能測查量表（Cognitive Test for Delirium,CTD）、譫妄運(yùn)動亞型分型量表（Delirium Motor Subtype Scale,DMSS）。上述量表在美國、英國、德國、法國、日本等多個國家均有譯本,且均進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。有關(guān)譫妄的量表目前中國版正式發(fā)行的僅有CAM及DRS-R-98量表,DRS-R-98量表中國版是中國臺灣翻譯的,內(nèi)地還沒有進(jìn)行信效度檢驗(yàn),也沒有廣泛展開應(yīng)用[3]。

1 意識模糊評定量表

CAM量表為美國Inouye[4]1990年編制的譫妄診斷用量表,多用于非精神科醫(yī)師。CAM量表根據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第三版的修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ-R）譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立,有9個條目的全量表及4個條目的節(jié)選量表兩種,4個條目的節(jié)選量表適用較為廣泛。4個條目包括: （1）急性發(fā)作和波動病程; （2）注意力不集中;（3）思維不連貫;（4）意識改變。同時具備（1）和（2）,以及具備（3）或者（4）其中一項即可診斷譫妄。CAM量表具有比較好的信度和效度,Inouye等[4]評估CAM量表靈敏度達(dá)94%～100%,特異度達(dá)90%～95%,其研究成果已被廣泛引用。CAM量表的優(yōu)勢在于條目簡單,整個過程5min內(nèi)可以完成,是目前在綜合醫(yī)院最廣泛使用的譫妄篩查工具; 局限性在于很難將譫妄與癡呆、抑郁或者其他的精神疾病相區(qū)別,且無法對譫妄的嚴(yán)重程度予以評估,故對病情的波動難以有動態(tài)的掌握。2001年李娟等[5]根據(jù)我國臨床的實(shí)際情況,制定了適合臨床使用的譫妄評定方法中文修訂版（CAM Chinese reversion,CAM-CR）。CAM-CR有11個條目,每個條目根據(jù)1～4個等級,總分11～44分。李娟等[5]對其信度、結(jié)構(gòu)效度和診斷效度進(jìn)行評定,結(jié)果示應(yīng)用的一致性組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91,選取22分作為譫妄的分界值時,敏感性為90%,特異性為94%,跨效度檢驗(yàn)與臨床符合率的值為83%。

2 記憶譫妄評定量表

MDAS是Breitbart等[6]在1997年設(shè)計的,適應(yīng)于所有臨床醫(yī)師,它適用治療性研究在24h內(nèi)重復(fù)評估。MDAS量表包含意識障礙、定向力、記憶力、思維障礙、注意力等10個條目,每個條目根據(jù)嚴(yán)重程度可評0～3分,總分0～33。Breitbart等[6]對MDAS量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn),評分者信度0.92,內(nèi)部一致性0.91,當(dāng)MDAS的截取值為13分,特異度是93.8%,靈敏度是70.6%。MDAS與DRS量表、簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination,MMSE）量表高度相關(guān),與DRS量表的相關(guān)系數(shù)為0.88,與MMSE量表的相關(guān)系數(shù)為0.91[6]。近年在國外MDAS量表被綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)師用于譫妄多方面的研究,如術(shù)后患者發(fā)生譫妄的相關(guān)風(fēng)險,腫瘤患者出現(xiàn)譫妄時的藥物研究等[7,8]。MDAS的優(yōu)勢在于所有臨床醫(yī)師均可使用,有利于在綜合醫(yī)院推廣,且可用于譫妄的嚴(yán)重程度分級,局限性在于缺少有助于鑒定譫妄和癡呆起病時間或者癥狀波動的條目。

3 譫妄評定量表-98修訂版

DRS是Trzepacz在1988年發(fā)表的,有10個條目,具有分級性,能澄清診斷和評估癥狀的嚴(yán)重程度,但因?yàn)槠渲幸恍l目,它不能很好地進(jìn)行重復(fù)性的評估。DRS-R-98是 Trzepacz等[9]1998年在DRS量表的基礎(chǔ)上修訂的版本,適用于精神科培訓(xùn)過的臨床醫(yī)師,有16個條目,其中13個嚴(yán)重程度條目和3個診斷性條目,它可以進(jìn)行重復(fù)性的評估。DRS-R-98量表選定不同的界值,靈敏度從 91%到100%、特異度從 85%到 100%不等,有較高的內(nèi)部一致性及評分者信度,且與DRS、CTD均有較好的相關(guān)性[9]。2009年 Huang等[3]將 DRS-R-98量表譯成中文版,并進(jìn)行信效度檢驗(yàn),結(jié)果提示截取值為15.5分時,靈敏度為89.3%,特異度為96.8%。西班牙版的DRS-R-98量表在截取值為14分時,靈敏度為82.4%,特異度為97.8%[10]。荷蘭版的DRS-R-98量表不僅有很好的效度（內(nèi)部一致性 Cronbacha=0.94）,還發(fā)現(xiàn)DRS-R-98量表的第4個條目（情感不穩(wěn)定）和第7個條目（精神運(yùn)動性激越）得分陽性,可以排除低活動型譫妄,該版本的特異度為89%,靈敏度57%[11]。DRS-R-98量表優(yōu)勢在于能從言語、思維過程、行為運(yùn)動及認(rèn)知等不同角度和不同嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程以及對藥物治療的反應(yīng);同時還能有效地與其他精神障礙,特別是癡呆、抑郁、物質(zhì)依賴、精神分裂癥等疾病進(jìn)行鑒別。它的局限性在于綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)師必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)才可以評定,此外它雖然可以對譫妄的認(rèn)知功能予以評定,但若患者不能用語言交流,不同的信息來源（家屬、陪護(hù)或主管醫(yī)師）評定結(jié)果也不同,故譫妄認(rèn)知的評定仍需要借助專門的量表如譫妄認(rèn)知功能測查量表。

4 譫妄認(rèn)知功能測查量表

CTD由Hart等[12]在1996年專門為評價譫妄患者的認(rèn)知功能設(shè)計的,適用于不能用語言交流的患者,其測試各項均通過指點(diǎn)、點(diǎn)頭或抬手示意完成。CTD由5個亞測試組成,包括定向力、注意力時間、記憶、理解推理及警覺。譫妄基本上是一種認(rèn)知障礙,因此認(rèn)知功能的床邊測查對譫妄的評估十分重要。Hart等[12]對CTD量表予以信效度檢驗(yàn),靈敏度達(dá) 100%,特異度達(dá) 95%,和 MMSE高度相關(guān)（r=0.82）。MMSE是臨床應(yīng)用廣泛的認(rèn)知功能篩查工具,但是 MMSE對許多人而言十分簡單,條目覆蓋范圍較窄,且缺乏針對前額葉執(zhí)行功能的評估,故單獨(dú)使用它不能將譫妄和癡呆區(qū)別開來。CTD量表的優(yōu)勢在于有許多非語言條目和抽象問題,能很好地將譫妄和癡呆區(qū)分開來,不能用語言表達(dá)的人也可以使用,適合重復(fù)評估。局限性在于運(yùn)動受限的患者在某些測試可能會出現(xiàn)困難。

5 譫妄運(yùn)動亞型分型量表

DMSS由Meagher等[13]在2008年編制并發(fā)表,是對譫妄的運(yùn)動亞型進(jìn)行分類的工具,可將譫妄分為高活動型、低活動型、混合型、其他型。目前對譫妄各種運(yùn)動亞型的劃分均靠一般臨床描述,沒有標(biāo)準(zhǔn)化的客觀指標(biāo)。DMSS量表是對運(yùn)動活性水平的客觀監(jiān)測,且已有文獻(xiàn)證實(shí),譫妄患者的運(yùn)動亞型相對穩(wěn)定[14]。有研究表明,不同的運(yùn)動亞型可能與不同的病因、治療、認(rèn)知功能損害程度及結(jié)局有關(guān)[14,15]。藥物相關(guān)原因及物質(zhì)依賴所致的譫妄最常表現(xiàn)為高活動型,組織缺氧所致的代謝紊亂多見于低活動型。妄想、幻覺、情緒不穩(wěn)定、言語不連貫、睡眠障礙多表現(xiàn)為高活動型,低活動型常見于抑郁或嗜睡癥狀突出者[16]。Ouimet等[17]發(fā)現(xiàn)在外科術(shù)后的患者中譫妄的發(fā)生率達(dá)70%,2/3的患者屬低活動型,單純的高活動型的發(fā)病率較低。在另一個研究中提示,低活動型在急診是十分常見,76%被急診醫(yī)師漏診[18]。Yang等[19]研究發(fā)現(xiàn)低活動型結(jié)局差,有著更高的病死率,高活動型結(jié)局一般較好,這與低活動型識別不足、誤診密切相關(guān)?；旌闲偷膰?yán)重程度更高,認(rèn)知功能損害更重[13]。Blazer等[20]在最近的一篇綜述中也認(rèn)為,臨床中應(yīng)該對譫妄的患者予以運(yùn)動亞型的分型。因而,對譫妄患者及時予以運(yùn)動分型,對病因、治療、認(rèn)知功能損害及結(jié)局的判斷具有早期提示作用。

6 小 結(jié)

綜上,CAM、MDAS、DRS-R-98等量表在譫妄的篩查和診斷中各有優(yōu)勢,均有著各自的適用對象,不可相互取代,這也是上述量表在國外臨床研究中得以長期應(yīng)用的原因之一。CTD在譫妄的認(rèn)知功能測查方面、DMSS在譫妄運(yùn)動亞型分型方面均發(fā)揮著獨(dú)特的作用。量表評估對譫妄的臨床研究十分重要,除篩查診斷外,還可用于評定譫妄的臨床特征、治療效果及其預(yù)后。目前我國譫妄方面的量表相對匱乏,因此引進(jìn)譫妄相關(guān)量表,加強(qiáng)對譫妄的認(rèn)識和研究,縮小與國外的差距,在當(dāng)今具有重要意義。

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