跟腱病的外科治療策略*

唐康來(lái) 陳磊

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶400038）

肌腱?。╰endinopathy）是目前骨科學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)面臨的主要傷病之一，是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷性疾病。據(jù)美國(guó)勞工部統(tǒng)計(jì)報(bào)告，肌腱病占所有與跑步有關(guān)損傷的30%以上，占運(yùn)動(dòng)員職業(yè)病的48%以上，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員一旦發(fā)生肌腱病，意味著運(yùn)動(dòng)生涯的終結(jié)。常見(jiàn)的肌腱病有：跟腱病、肩袖損傷、岡上肌腱炎、網(wǎng)球肘等30余種，其中，跟腱的肌腱病簡(jiǎn)稱(chēng)跟腱病，發(fā)病率非常高。跟腱病在跑步類(lèi)運(yùn)動(dòng)員中約為11%，在舞蹈演員中約為9%，在部隊(duì)新兵中為14.5%，在乒乓球運(yùn)動(dòng)員中小于2%，在長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員中高達(dá)52%[1,2]。目前跟腱病發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大量研究表明，跟腱病與跟腱過(guò)度使用或過(guò)度承受載荷有關(guān)，過(guò)度的牽伸載荷是跟腱病的最初發(fā)病因素，如過(guò)度運(yùn)動(dòng)或重復(fù)的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)[3]。跟腱病的病因主要有兩種假說(shuō)：力學(xué)理論和神經(jīng)血管理論。有人認(rèn)為與肌腱血管的低灌注和神經(jīng)遞質(zhì)的增加有關(guān)，循環(huán)減少導(dǎo)致組織缺氧和肌腱細(xì)胞減少，神經(jīng)遞質(zhì)的增加導(dǎo)致肌腱病疼痛等癥狀；然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，是慢性勞損性因素引起，肌腱組織中細(xì)胞功能明顯減退，表現(xiàn)為所謂的“力學(xué)退變化”。跟腱病發(fā)病機(jī)制主要有炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)和基質(zhì)退變學(xué)說(shuō)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，過(guò)度的牽伸載荷導(dǎo)致肌腱纖維微損傷，早期釋放大量的生長(zhǎng)因子和炎癥因子，新生血管形成和神經(jīng)介導(dǎo)的炎性因子增加，肌腱細(xì)胞和膠原數(shù)量減少，蛋白聚糖、葡萄糖氨基聚糖類(lèi)等重要細(xì)胞外基質(zhì)的重塑，膠原纖維的紊亂，Ⅰ型和Ⅲ型膠原構(gòu)成比例失調(diào)，再生蛋白和蛋白水解酶mRNA水平的增加等病理變化，肌腱組織中出現(xiàn)異位骨化和脂肪組織形成。

肌腱組織中出現(xiàn)異位骨化和脂肪組織形成是跟腱病的主要病理改變，除此之外，還包括跟腱止點(diǎn)或中部肌腱變性，伴隨腱圍炎、跟腱部分撕裂、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、Haglund跟骨畸形或跟腱止點(diǎn)處的鈣化等并發(fā)損傷。跟腱病分為腱止點(diǎn)末端病（跟骨末梢部）和腱中部腱?。旃沁B接處2～6 cm）。臨床上常表現(xiàn)為跟腱區(qū)域的疼痛，局限壓痛、腫脹，影響使用并在運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)時(shí)加重；活動(dòng)時(shí)疼痛加重是其核心癥狀。側(cè)位X線片可以發(fā)現(xiàn)跟腱止點(diǎn)的鈣化和Haglund畸形的存在；超聲檢查可以看到跟腱是否存在部分撕裂、肌腱周?chē)椎?；MRI可以顯示跟腱前（后）滑囊炎、跟腱部分?jǐn)嗔训取８觳」J(rèn)的有效防治手段包括：局部制動(dòng)休息、離心型運(yùn)動(dòng)、減負(fù)訓(xùn)練、按摩冷療、體外沖擊波治療、激光與直流電治療、口服非甾體類(lèi)抗炎藥物等，嚴(yán)重時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素及脫水劑治療，必要時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及地巴唑治療。對(duì)那些較嚴(yán)重的、保守治療無(wú)效的可選用外科手術(shù)。

一般而言，對(duì)于保守治療超過(guò)6個(gè)月且療效欠佳的患者可考慮手術(shù)治療；Kvist等[4]認(rèn)為保守治療3個(gè)月無(wú)效后可考慮手術(shù)治療；我們的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療6～12個(gè)月無(wú)效后才行手術(shù)干預(yù)。大約有1/4～1/3跟腱病患者保守治療療效欠佳而需要手術(shù)治療[5]。跟腱病手術(shù)治療目標(biāo)在于：切除變性的纖維組織，去除退變結(jié)節(jié)，做多個(gè)縱向切口以探查和切除肌腹內(nèi)損傷組織，從而改善肌腱的血供情況，改善肌腱細(xì)胞基質(zhì)環(huán)境，促進(jìn)跟腱病創(chuàng)傷愈合。目前跟腱病手術(shù)方法主要包括有：針刺剝離、等離子刀消融、經(jīng)皮跟腱部分切除、內(nèi)鏡下跟腱及腱周清理、經(jīng)皮腱周組織剝離、開(kāi)放跟腱切除+腱周膜剝離+肌腱移植等。Paavola等[6]對(duì)432例跟腱病患者研究顯示，手術(shù)治療跟腱病成功率約為85%，手術(shù)并發(fā)癥約為10%，主要包括皮膚壞死、切口感染、積液、血腫、皮膚瘢痕疼痛、腓腸神經(jīng)刺激、深靜脈血栓等。

1 傳統(tǒng)開(kāi)放跟腱清理手術(shù)

開(kāi)放式手術(shù)適合所有跟腱病的患者，包括：腱止點(diǎn)末端病、腱中腱病及合并Haglund畸形、腱周?chē)椎龋坏珜?duì)于皮膚條件較差的患者，我們要慎重選擇這種手術(shù)；否則容易引起術(shù)后并發(fā)癥的增加，如皮膚感染、壞死、積液等?；颊叱２扇「┡P位，患側(cè)墊高并足部懸空，大腿根部放置止血帶，一般在跟腱內(nèi)側(cè)采用縱向微弧形切口，避免損傷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，同時(shí)可防止因直接暴露跟腱而加重局部皮膚損傷。從跟腱表層仔細(xì)分離及切除腱周及筋膜組織，必要時(shí)可將跟腱與其后、內(nèi)及外側(cè)組織游離。我們建議采用斜行切除腱周組織的方式，如果橫行切除會(huì)造成傷口環(huán)形攣縮需再次松解，肌腱的病理變化可以通過(guò)肌腱的質(zhì)感及顏色來(lái)辨別。清理腱周組織后，切除肌腱增生、纖維化、鈣化或骨化及炎性變部分。切除病變的肌腱組織后可采取斷端縫合或不予特殊處理。另外，跟腱病常合并有Haglund畸形，要充分切除跟骨后上結(jié)節(jié)骨質(zhì)部分，既往有些病例行跟骨后上結(jié)節(jié)截骨后仍出現(xiàn)疼痛，我們的經(jīng)驗(yàn)是截骨后行撞擊試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性后不繼續(xù)截骨。術(shù)中的有效止血是很重要的，可以加速患者術(shù)后的康復(fù)、降低傷口感染以及術(shù)區(qū)組織發(fā)生纖維性變的幾率。

2 開(kāi)放跟腱清理及重建手術(shù)

對(duì)于跟腱病病變組織切除廣泛的患者要進(jìn)行肌腱重建術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果跟腱病變部分切除超過(guò)50%以上，建議使用帶線錨釘移位腓骨短肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱或長(zhǎng)屈肌腱行重建手術(shù)；Maffulli[7]報(bào)道21例患者采用跟腱病變病灶清除+跟腱止點(diǎn)錨釘重建術(shù)進(jìn)行治療，跟腱止點(diǎn)處33%～50%肌腱被切除，使用2顆錨釘進(jìn)行跟腱止點(diǎn)重建；50%～75%采用3顆錨釘進(jìn)行跟腱止點(diǎn)重建，約75%或更多的肌腱被切除掉；使用4顆錨釘進(jìn)行跟腱止點(diǎn)重建，100%跟腱止點(diǎn)病變被切除掉，使用5顆錨釘進(jìn)行跟腱止點(diǎn)重建；術(shù)后經(jīng)過(guò)平均48個(gè)月隨訪，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂，但是25%的患者功能未恢復(fù)到患病前的運(yùn)動(dòng)水平。Witt等[8]報(bào)道4例患者將跟腱止點(diǎn)全部切除，采用縫合橋技術(shù)使用錨釘將跟腱近端重建在跟骨止點(diǎn)，術(shù)后2年左右的隨訪，沒(méi)有患者出現(xiàn)跟腱斷裂，功能恢復(fù)接近到患病前水平。

3 跟腱的微創(chuàng)外科手術(shù)

跟腱的微創(chuàng)外科手術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的青睞，主要的手術(shù)方式包括：經(jīng)皮縱向肌腱切割術(shù)以及阻斷新生血管形成和病態(tài)神經(jīng)分布手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)：住院時(shí)間短，降低傷口滲出和感染的幾率，減少因醫(yī)源性導(dǎo)致的皮下和腱旁組織損傷，改善跟腱功能的恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)大大減少手術(shù)并發(fā)癥，但腓腸神經(jīng)損傷依舊是很重要的并發(fā)癥。

3. 1 經(jīng)皮縱向肌腱切割術(shù)

經(jīng)皮縱向肌腱切割術(shù)具有與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相似的治療效果。在保守治療無(wú)效的情況下，可以采用復(fù)合性經(jīng)皮縱向肌腱切割術(shù)[9]。超聲檢查可以幫助判斷跟腱病變的精確位置。經(jīng)皮手術(shù)可在局麻下作為門(mén)診手術(shù)進(jìn)行處理?；颊吒┡P位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)用沙袋墊高并固定，足部懸空。仔細(xì)觸摸判斷跟腱疼痛以及腫脹最為明顯的地方，也可以用高分辨率的超聲檢查進(jìn)一步明確。局部注入10～15 ml的1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。用11號(hào)手術(shù)刀片與跟腱的長(zhǎng)軸平行刺入跟腱，刀刃朝向遠(yuǎn)端，此時(shí)要保持踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈位。然后翻轉(zhuǎn)刀片將刀刃朝向近端并讓踝關(guān)節(jié)處于最大背伸位。然后將刀片在傷口近端及遠(yuǎn)端分別讓刀片向內(nèi)與向外偏斜45°重復(fù)上述動(dòng)作。

3. 2 微創(chuàng)跟腱清理剝離術(shù)

患者俯臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)用沙袋墊高并固定，足部懸空，大腿根部放置止血帶。在跟腱近端起點(diǎn)處內(nèi)外側(cè)的邊緣處采用兩個(gè)0.5 cm的縱向切口。另外兩個(gè)切口位于跟骨跟腱止點(diǎn)處遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)的邊緣處采用兩個(gè)1 cm的縱向切口。一把蚊式止血鉗插入近端切口，跟腱邊緣處進(jìn)行游離松解。用1號(hào)愛(ài)惜邦縫線通過(guò)兩個(gè)近側(cè)端切口的前、后表面。縫線從遠(yuǎn)端切口反折，越過(guò)跟腱的前、后面。輕柔的來(lái)回鋸齒樣擺動(dòng)切割肌腱使肌腱去血管化。

這兩項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)是可刺激肌腱內(nèi)新鮮血管化以促進(jìn)功能恢復(fù)，但需要醫(yī)生具有更多的經(jīng)驗(yàn)及未合并腱周組織病變、Haglund畸形等骨性結(jié)構(gòu)畸形、跟腱局部病變清理后不需要肌腱移植的跟腱病患者。

3. 3 內(nèi)鏡下跟腱手術(shù)

患者俯臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)用沙袋墊高并固定，足部懸空，大腿根部放置止血帶，使用直徑4 mm內(nèi)鏡系統(tǒng)，第一入路：在距跟骨結(jié)節(jié)10～12 cm處，跟腱外側(cè)接近腱腹連接部；第二入路：在跟骨后上結(jié)節(jié)上方內(nèi)側(cè)建立第二入路，使用刨刀清除腱旁充血、增生滑膜、滑囊組織及跟腱病變部位；如有Haglund畸形，可使用磨轉(zhuǎn)打磨消除骨贅。Therman等[10]報(bào)道8例患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)后，疼痛明顯緩解，經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分由術(shù)前36分增加到術(shù)后95分，功能恢復(fù)滿意。建立第一入路時(shí)要緊貼跟腱外側(cè)，避免損傷腓腸神經(jīng)。用內(nèi)鏡技術(shù)處理跟腱病的患者，需要具有系統(tǒng)性?xún)?nèi)鏡訓(xùn)練的經(jīng)歷，且在術(shù)前計(jì)劃中跟腱病灶較大，預(yù)計(jì)30%～50%肌腱缺損需要帶線錨釘重建跟腱止點(diǎn)的患者需要行切開(kāi)手術(shù)；跟腱止點(diǎn)末端病的患者不適合用此術(shù)式。

無(wú)論采用何種手術(shù)，都應(yīng)該切除肌腱腹側(cè)的脂肪墊，我們認(rèn)為這是患者持續(xù)疼痛的原因。住院期間，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行小腿三頭肌的靜力性訓(xùn)練?；颊呖稍邗钻P(guān)節(jié)的三個(gè)不同體位下進(jìn)行小腿三頭肌的力量訓(xùn)練，即：背伸位、中立位及跖屈位。在術(shù)后第1天，患足要抬高，同時(shí)應(yīng)用非類(lèi)固醇抗炎藥物緩解局部疼痛。踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期的屈伸活動(dòng)。手術(shù)第2天，患者可在支具的保護(hù)下負(fù)重行走，術(shù)后2～3 d后可以完全負(fù)重。術(shù)后4周在理療輔助下可進(jìn)行肌肉靜力性、同心及偏心收縮訓(xùn)練。術(shù)后2周可進(jìn)行游泳及水中行走訓(xùn)練。術(shù)后4～6周可進(jìn)行適度的跑步練習(xí)，此后逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后6周，在可以進(jìn)行正常訓(xùn)練的時(shí)候，允許進(jìn)行登山訓(xùn)練及間歇性訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月，一般可不再進(jìn)行理療。對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)患者，術(shù)后患肢一般要石膏或支具固定2周，而進(jìn)行康復(fù)鍛煉的時(shí)間計(jì)劃也要比上述要晚些開(kāi)始。

4 細(xì)胞治療

目前跟腱病主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。近年來(lái)，隨著細(xì)胞治療及干細(xì)胞治療技術(shù)的發(fā)展，人們開(kāi)始使用細(xì)胞療法和干細(xì)胞療法來(lái)促進(jìn)肌腱的恢復(fù)。常用的細(xì)胞包括肌腱細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞(ESCs)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)、脂肪干細(xì)胞(ADSCs)等。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)方面，Chen等[11]報(bào)道建立肌腱病動(dòng)物模型，取自體肌腱細(xì)胞局部注射可明顯改善肌腱的重塑、膠原的合成及拉伸強(qiáng)度的增強(qiáng)；體外實(shí)驗(yàn)方面，我們前期利用自行研制的新型細(xì)胞循環(huán)牽伸器及微溝槽硅樹(shù)脂培養(yǎng)皿[12]，發(fā)現(xiàn)了不同循環(huán)牽伸載荷條件下體外培養(yǎng)的人肌腱細(xì)胞F-actin發(fā)生斷裂、解聚[13]，PGE2增加，促進(jìn)PGE2合成的關(guān)鍵酶磷脂酶A2及環(huán)氧合酶1、2表達(dá)均升高[14]；PGE2導(dǎo)致肌腱Ⅰ型膠原含量降低，Ⅲ型膠原含量增多，Ⅰ/Ⅲ型膠原比例倒置，單位面積總膠原纖維密度降低，直徑變細(xì)[15]。成體干細(xì)胞中的BMSCs備受關(guān)注，被認(rèn)為是比較理想的促進(jìn)肌腱再生的細(xì)胞來(lái)源。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，BMSCs對(duì)損傷肌腱修復(fù)的效果是令人失望的，BMSCs處理過(guò)的肌腱組織有28%的異常骨組織生成[16]，而且，BMSCs的移植僅僅在短期內(nèi)有效誘導(dǎo)肌腱機(jī)械性能的提高[17]。2007年Bi等[18]把在人類(lèi)和鼠類(lèi)肌腱中發(fā)現(xiàn)的獨(dú)特的細(xì)胞群稱(chēng)為肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs），這些細(xì)胞不僅具有成體干細(xì)胞的普遍特征，而且高表達(dá)肌腱相關(guān)的基因和蛋白，例如I型膠原、黏蛋白C、Scx等，在體外單獨(dú)培養(yǎng)可再生為類(lèi)似肌腱樣組織。我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用肌腱干細(xì)胞和富血小板血漿復(fù)合后發(fā)現(xiàn)富血小板血漿可明顯促進(jìn)肌腱干細(xì)胞增殖分化成肌腱細(xì)胞，并高度表達(dá)肌源性標(biāo)志物[19]。肌腱干細(xì)胞來(lái)源于肌腱本身，又具有成體干細(xì)胞克隆、增殖、分化的能力，可能在肌腱損傷時(shí)具有更好的生物活性和適配性，也許未來(lái)我們的研究方向可以更多的去關(guān)注肌腱干細(xì)胞的增殖、分化。

跟腱病治療的根本目的在于讓患者能夠在盡可能短的治療周期內(nèi)，在不伴有明顯局部疼痛的情況下，盡快讓患者恢復(fù)到患病前的運(yùn)動(dòng)水平。保守治療通常被認(rèn)為是治療的首選。如果保守治療失敗，可優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。手術(shù)治療的效果確切，但是恢復(fù)周期長(zhǎng)，且會(huì)引起患者的疼痛及不適感。理想的治療方法應(yīng)該是能夠讓患者在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)解決患者的疼痛及不適感。近年來(lái)隨著對(duì)跟腱病研究的不斷深入，跟腱病的治療方法也越來(lái)越多，但對(duì)其病因、病理、治療方法的選擇仍有不同的意見(jiàn)，對(duì)如何避免術(shù)后并發(fā)癥和保證術(shù)后長(zhǎng)期滿意的療效，需要我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)對(duì)肌腱病的基礎(chǔ)與臨床研究，才能不斷提高治療效果，更好服務(wù)于患者。

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