帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的康復(fù)治療

范平

(廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院溫泉康復(fù)療養(yǎng)區(qū)，437100)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生于中老年患者。PHN一旦形成，其康復(fù)治療通常較為困難。近年來，治療PHN的各種新療法或治療方案不斷出現(xiàn)，結(jié)果也令人愉悅。但由于目前對PHN概念界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亦即迄今人們對PHN含義的理解和使用還較為混亂，所以既往各病例組間、各療法間康復(fù)治療的結(jié)果對比還存有質(zhì)疑。本文僅將近年來一些新療法、常用療法或綜合方案等歸納綜述如下。

1 西醫(yī)系統(tǒng)治療

1.1 抗驚厥藥 加巴噴丁膠囊主要用于癲癇的輔助治療，近年發(fā)現(xiàn)其對PHN亦有較好療效。有觀察，每天服用1 800 mg或2 400 mg，連服7周，可使疼痛評分下降18%，同時睡眠也有改善，最常見的副作用有眩暈和嗜睡[1]。國內(nèi)一組多中心隨機雙盲、安慰劑對照、平行設(shè)計的臨床觀察[2]，其試驗組66例每天口服1 800 mg，連續(xù)6周，與用藥前相比，用藥后1周、3周和6周時，兩組在疼痛嚴重程度和睡眠質(zhì)量方面均有不同程度改善，其中試驗組在用藥后1周和3周改善更為明顯。兩組在用藥后第1和3周的有效率，試驗組分別為29.58%和57.75%，對照組分別為13.04%和40.58%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要有頭暈、頭昏、嗜睡以及轉(zhuǎn)氨酶升高等。普加巴林是另一種新型抗癲癇藥，用于治療PHN每天300 mg或600 mg，與安慰劑比較，平均疼痛評分可下降30%。不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有頭暈、頭痛等[3]。

1.2 三環(huán)類抗抑郁藥 以阿米替林(Amitriptyline)應(yīng)用較為廣泛，其既能預(yù)防又能治療PHN[4]，但伴有嚴重心臟病、高血壓、甲亢、支氣管哮喘、青光眼、癲癇、尿潴留、前列腺肥大及肝功能顯著異常者，須禁用或慎用。其他尚有去甲替林、地昔帕明、氯米帕明、多塞平等，可選擇與奮乃靜、氟奮乃靜等合并使用，用藥后多在1～2周內(nèi)緩解疼痛癥狀。用藥常從小劑量開始，一般連續(xù)使用3～6個月[5]。

1.3 止痛類藥物 嗎啡、派替啶、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多、卡馬西平、羅通定、消炎痛、阿司匹林、芬必得等均可視疼痛嚴重程度及適應(yīng)證選擇使用。王金良等[6]采用局部皮下注射腫脹麻醉液(生理鹽水500 mL，2%利多卡因15 mL，10%碳酸氫鈉10 mL，1∶1 000腎上腺素0.5 mL，曲安奈德注射液50 mg)聯(lián)合口服加巴噴丁、阿米替林和曲馬多，治療36例，4周時隨訪判效，總有效率達94.4%。治療后多數(shù)患者1～2 d內(nèi)完全無痛，以后疼痛復(fù)現(xiàn)，但程度較前減輕，且隨著時間延長越來越輕。

1.4 糖皮質(zhì)激素 在無禁忌證情況下，中小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于帶狀皰疹治療，其優(yōu)勢已得到普遍認同[7-8]。PHN形成，主要系由于神經(jīng)元及其相應(yīng)神經(jīng)纖維炎性浸潤、華勒氏變性、壞死、脫髓鞘等尚未完全康復(fù)，異常性修復(fù)、傳入脊髓的Ab纖維長芽及神經(jīng)纖維異常分布等重塑性改變，以及由上述各種原因?qū)е碌拇竽X中樞及背角神經(jīng)元的敏化等所致。糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫抑制作用，能夠促使上述情況向好轉(zhuǎn)化，從而達到緩解疼痛的目的。祁懷山等[9]用得寶松(倍他米松二丙酸酯和信他米松磷酸酯鈉復(fù)合制劑)加利多卡因作局部皮膚浸潤注射，1次/月，共1～3次，同時聯(lián)合UVB治療3次/周，10次為一療程，共1～2個療程；對照組給予維生素B1、B12及布洛芬，10 d為一療程，共6個療程。結(jié)果起效時間及緩?fù)葱Ч委熃M均明顯優(yōu)于對照組。另有報道[10]，用曲安奈德10 mg、維生素B120.1 mg、2%利多卡因5 mL加地塞米松2 mg，混合后局部多點皮內(nèi)注射，1次/5 d，5次為一療程，結(jié)果痊愈率100%。

1.5 維生素類 常用藥物有維生素B1肌注或口服；維生素B12 250 mg，肌注，1次/d；甲鈷胺片50 mg，口服，3次/d；腺苷鈷胺0.5 mg/d，肌注，1次/d[11]。

1.6 聯(lián)合用藥 治療PHN臨床常需要聯(lián)合用藥。有作者采用消炎痛25 mg、西咪替丁40 mg，各2次/d，多塞平25 mg/晚，甲潑尼龍片8 mg/晨，治療2周，結(jié)果51例治愈33例，顯效12例，好轉(zhuǎn)6例[12]。

2 中醫(yī)藥療法

中醫(yī)多認為PHN屬于熱毒傷陰、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣滯血瘀所致。故常用清熱理氣、活血散瘀之法。

2.1 中醫(yī)中藥 有用血府逐瘀湯治療41例[13]，方為當(dāng)歸、紅花、生地、牛膝各9 g，川芎、赤芍、枳殼、桔梗各6 g，桃仁12 g，柴胡、甘草各3 g，煎服1劑/d，共20 d；對照組口服卡馬西平、肌注維生素B1、B12。結(jié)果前者有效率97.6%，后者78.6%。郭恒全等[14]用桃紅四物湯加味治療28例，方為柴胡、花粉、桃仁、當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參各10 g，甘草6 g，白芍、延胡索、金銀花各15 g，生地20 g，蒲公英30 g，隨證加減，10劑一療程，共3個療程。結(jié)果治療組有效率92.90%，優(yōu)于卡馬西平、維生素B12、維生素C聯(lián)合組(68.2%)。而另一組桃紅四物湯加味，與上方不同之處是，去柴胡、金銀花、花粉及蒲公英，加路路通、地龍、蜈蚣、制乳香和制沒藥，治療84例，4周有效率95.24%[15]。

2.2 針刺穴位 針刺通常可選用足三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴，病程長者可加支溝、太沖及阿是穴等。王喜臣等[16]針刺相應(yīng)穴位治療62例，療程1個月，療效明顯優(yōu)于卡馬西平組。其選穴原則以循經(jīng)遠取為主，輔以局部取穴。病在頭面部者，取患側(cè)四白、風(fēng)池、攢竹、下關(guān)等；病在胸脅背部者取患側(cè)夾脊穴、曲池、合谷、支溝等；病在腹腰部者取患側(cè)夾脊穴、血海、足三里、三陰交等。另有作者采用圍刺法聯(lián)合TDP照射治療99例，療效顯著優(yōu)于單用消炎痛加復(fù)合維生素B組[17]。

2.3 針刺拔罐 王紅艷等[18]報道68例，對照組口服維生素B1、B6和甲鈷胺片，均3次/d。治療組在此基礎(chǔ)上，加針刺病變部位的阿是穴、雙側(cè)太沖、膈俞及血海穴，針刺后在局部拔罐，保留5 min，1次/d，10次為一療程，共3個療程。結(jié)果有效率治療組顯著優(yōu)于對照組。

2.4 梅花針叩刺 梅花針叩刺法又叫多針淺刺法，是利用多針淺刺使局部充血，進而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，行氣和血，瀉熱解毒。有用以聯(lián)合辣椒堿軟膏治療54例，結(jié)果15 d內(nèi)聯(lián)合療法組有效率83.3%，單純叩刺法組亦達62.5%[19]。

2.5 皮下神經(jīng)干擾 朱新杰等[20]將60例分為3組，每組20例。A組行皮下神經(jīng)干擾(18G套管針于痛區(qū)作扇形穿刺)；B組作神經(jīng)阻滯(0.25%布比卡因加維生素B12注射液)；C組口服氨酚羥考酮片、加巴噴丁膠囊和甲鈷胺片。結(jié)果提示皮下神經(jīng)干擾能有效治療PHN，且有操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合治療PHN應(yīng)用較為廣泛，且多有較好療效。黃東北等[21]治療49例，中醫(yī)治療：黃芪、丹參各20 g，黨參、當(dāng)歸、川芎、白芍、香附、元胡各10 g，乳香、沒藥各8 g，全蝎3 g。頭面部加白芷，上肢加姜黃，腰以下加牛膝。西醫(yī)治療：口服維生素B1、甲鈷胺、消炎痛，照射氦氖激光。30 d判效，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組有效率89.8%，西醫(yī)組67.6%，P＜0.05。劉代紅采用復(fù)元活血湯加味(柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、穿山甲、酒大黃、桃仁、黨參、枳殼、延胡索、白芍、甘草，隨證加減)，1劑/d煎服。同時用超激光疼痛治療儀照射皮損區(qū)。與單用中藥和單純照射兩組對照。3組均治療9 d判效。結(jié)果治療組、中藥組和照射組有效率分別91.1%、46.9%和65.5%[22]。汪海珍等[23]以補陽還五湯加減配合維生素B1、B12、干擾素治療24例，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組有效率91.67%，遠優(yōu)于西藥組。野木瓜注射液主要成分為皂甙，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，治療PHN具有較好的作用[24-25]。

4 物理療法

物理療法常采用梅花針、紫外線、激光、超聲波、微波、TDP、藥物熏蒸、高壓氧療法等。吳世云等[26]設(shè)計治療組照射NB-UVB加超短波治療20 d，對照組僅用超短波治療30 d，結(jié)果有效率治療組86.0%，對照組61.8%，P＜0.05。瞿學(xué)英等[27]采用調(diào)制中頻電透維生素B1、B6、B12混合液，治療30 d，并以肌注維生素B1、B12作為對照，結(jié)果有效率分別為82.7%和63.5%，P＜0.05。劉波等[28]報道高壓氧聯(lián)合口服維生素B1、B12及雙氯芬酸鈉治療56例，與單純服藥組對照，結(jié)果治療30 d兩組有效率分別為98.2%和64.3%，P＜0.01。提示高壓氧聯(lián)合藥物治療PHN能明顯改善疼痛癥狀，治愈率高(80.4%)，且無副作用。

5 局部外用藥

可選用辣椒堿軟膏[19]、云南白藥酊、芬太尼透皮貼(多瑞吉)等。利多卡因貼劑或軟膏對PHN觸摸痛效果良好。徐賢挺等[29]用布特軟膏外涂疼痛區(qū)域，4次/d，治療42例；對照組口服消炎痛、雷尼替丁治療40例；同時兩組均肌注維生素B1、B12和卡介苗多糖核酸。結(jié)果治療組有效率85.7%，對照組52.5%，P＜0.01。

6 小結(jié)

PHN是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥，康復(fù)治療常較棘手。目前可供選擇的藥物或療法雖不少，但療效理想者還不多，一些藥物或療法副作用還較明顯。鑒于目前對PHN含義理解和使用的混亂，以及判效標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，致使既往許多相同或不同的療法間缺少了可比性及可信度。借此文呼喚診斷PHN急需制訂統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療PHN亦需要更多嚴謹?shù)脑O(shè)計觀察。

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