溝槽狀胰腺炎研究進展

郭妍 吳偉 劉巖 湛先保 李兆申

溝槽狀胰腺炎研究進展

郭妍 吳偉 劉巖 湛先保 李兆申

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一種特殊類型的慢性胰腺炎，是由于病變累及溝槽狀區(qū)域(即胰頭、十二指腸及膽總管下段之間的解剖學(xué)區(qū)域)所導(dǎo)致的一種節(jié)段性的慢性胰腺炎。1973年德國學(xué)者Becker首次使用德語描述了這種溝槽狀區(qū)域胰腺炎[1]，1982年Stolte等[2]將其譯為groove pancreatitis，并描述了其節(jié)段分布的特征。由于該病較罕見，其發(fā)病率尚不明確，但在因慢性胰腺炎行胰十二指腸切除術(shù)治療的病例中，發(fā)現(xiàn)GP的發(fā)生率占19.5%～24.5%[2-3]。經(jīng)全面檢索國內(nèi)期刊數(shù)據(jù)庫后發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)關(guān)于GP的報道較少，可能與我國臨床醫(yī)師對于該病的認(rèn)知度不高有關(guān)。因此，認(rèn)識這種疾病、降低誤診率及采取正確有效的治療措施對臨床工作有重要的意義。

一、發(fā)病機制

GP的患者大部分為40～50歲的中年男性，且有長期飲酒史，女性較為少見。其發(fā)病機制目前仍不是十分清楚，據(jù)文獻報道，消化性潰瘍、胃泌素水平升高、胃切除術(shù)后、十二指腸壁囊腫及十二指腸異位胰腺、胰腺分裂等因素均與GP的發(fā)生相關(guān)。在以上疾病的基礎(chǔ)上，長期大量飲酒可能是GP發(fā)生的誘發(fā)因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，各種原因所致的十二指腸副乳頭解剖學(xué)異?；蚬δ苄哉系K，使胰液經(jīng)副胰管排出不暢是GP的主要發(fā)病機制。長期飲酒可導(dǎo)致膽囊收縮素、促胰液素及胃泌素水平升高，從而使十二指腸Brunner腺體增生。Brunner腺體增生導(dǎo)致胰液排出不暢而淤滯在背側(cè)胰腺，從而促使了GP的發(fā)生[2]。同時，過量的飲酒和(或)吸煙也可引起胰管的鈣化，使胰液的黏稠度增加，胰液的排出受阻。異位胰腺是一種少見的先天性發(fā)育異常疾病，可出現(xiàn)在腹腔的任何部位，十二指腸是其最常出現(xiàn)的部位。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[4-5]，在GP患者的十二指腸壁內(nèi)或溝槽狀區(qū)域發(fā)現(xiàn)了異位胰腺，因此異位胰腺也被認(rèn)為是GP發(fā)生的重要因素之一。在長期酒精的刺激下，十二指腸副乳頭附近的異位胰腺出現(xiàn)慢性炎癥、纖維化改變，從而引起副乳頭功能障礙及胰液排出不暢，最終導(dǎo)致GP的發(fā)生。目前尚沒有證據(jù)表明GP同膽系結(jié)石及自身免疫性疾病相關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

GP的臨床癥狀是一些非特異性的表現(xiàn)，主要為體重減輕、上腹部疼痛以及由于十二指腸狹窄、十二指腸動力減弱及胃排空能力下降所致的餐后惡心嘔吐。癥狀可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。有文獻[6]報道了GP表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛及鋇餐檢查提示急性胃流出道梗阻的病例。當(dāng)病灶累及膽總管，合并膽總管下段狹窄時，可出現(xiàn)黃疸，但較少見。有些GP患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，而有些患者癥狀同慢性胰腺炎相似，有慢性癥狀的患者可進展為胰腺外分泌功能不全或糖尿病。

實驗室檢查提示血清胰酶(淀粉酶、脂肪酶及彈力蛋白酶)可有輕度的升高[7]，也有單純表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶升高的報道。腫瘤標(biāo)記物如CEA、CA19-9等均在正常范圍。

三、組織學(xué)及病理學(xué)特征

大體標(biāo)本見胰腺溝槽狀區(qū)域有灰白色瘢痕組織，十二指腸副乳頭周圍的腸壁有不同程度的增厚，伴有結(jié)節(jié)性、潰瘍性及瘢痕性改變。根據(jù)溝槽狀區(qū)域中的瘢痕組織是否累及胰頭實質(zhì)部分，將GP分為單純型和節(jié)段型兩種類型。單純型是指病變只局限在溝槽狀區(qū)域，胰頭部胰腺實質(zhì)未受影響；若除了該區(qū)域外，纖維瘢痕包繞胰頭部且主胰管有狹窄及擴張，則稱為節(jié)段型GP[4]。

由于顯微鏡下的病理學(xué)特征不同，以往的文獻中曾以不同的名稱對GP進行描述[8-10]，如異位胰腺囊性營養(yǎng)不良、十二指腸胰腺錯構(gòu)瘤、十二指腸壁囊腫、肌腺瘤病、十二指腸旁胰腺炎及假性腫瘤等?，F(xiàn)將GP的病理學(xué)特征歸納如下：(1)增厚的十二指腸壁內(nèi)可見由于副胰管及分支胰管擴張而形成的囊性改變，囊壁為柱狀上皮或肉芽組織覆蓋，囊腫大小在0.2～2 cm左右，深入黏膜下層和肌層，其內(nèi)可見清亮的囊液，偶可見顆粒狀白色物質(zhì)，多為蛋白栓及結(jié)石[5,11]，有些病例中囊腫壓迫到膽總管及主胰管，可引起膽總管及胰管的擴張；(2)十二指腸副乳頭周圍的腸壁表現(xiàn)為肌樣細胞增生；(3)Brunner腺體顯著增生，且由于廣泛的纖維化導(dǎo)致十二指腸黏膜下及黏膜層增厚；(4)有些病例在十二指腸壁的黏膜下層及肌層發(fā)現(xiàn)異位胰腺組織；(5)擴張的副胰管內(nèi)可見蛋白栓、鈣化斑的形成[5]；(6)節(jié)段型GP的胰腺實質(zhì)可見炎癥細胞，但炎癥反應(yīng)較自身免疫性胰腺炎輕；(7)胰頭周圍可見腫大的淋巴結(jié)。

四、影像學(xué)檢查

胃鏡檢查可見十二指腸降段水腫、腸腔狹窄，以及局部的紅腫、糜爛、息肉樣變[12]。十二指腸壁活檢對于鑒別惡性腫瘤和GP有很重要的意義[6]。

內(nèi)鏡超聲(EUS)由于避免了腸道氣體和腸壁脂肪的干擾，克服了體外超聲診斷的不足，在診斷膽胰疾病方面具有獨特的優(yōu)勢。GP時，EUS可以清晰地顯示十二指腸腸腔的狹窄程度及腸壁的厚度，同時可見胰頭部實質(zhì)、十二指腸壁及膽總管之間的低回聲區(qū)域，以及狹窄的膽總管和(或)胰管[12-13]。然而，單純的EUS檢查很難鑒別局部腫塊的良惡性，因此需要根據(jù)內(nèi)鏡下活檢或在EUS引導(dǎo)下對消化管壁外的可疑病灶進行細針穿刺活檢(EUS-FNA)的結(jié)果來最終明確診斷。EUS診斷慢性胰腺炎的敏感性和特異性均>85%，其陽性預(yù)測值(PPV)為94%，陰性預(yù)測值(NPV)為75%。經(jīng)EUS-FNA，不僅可以提高其敏感性和特異性，而且PPV和NPV也提高到96%和100%。然而，由于標(biāo)本取材的局限性等問題，當(dāng)組織病理學(xué)結(jié)果提示纖維增生改變時，仍不能完全排除有胰腺惡性腫瘤存在的可能[14]，這無疑增加了診斷的難度。

CT是診斷GP的重要檢查方法。影像學(xué)檢查往往反映了病灶的組織病理學(xué)特性。單純型GP時，可見胰頭與十二指腸壁之間的片狀的、輕度增強的低密度病灶。胰腺實質(zhì)及胰管均是正常的。動態(tài)CT檢查早期可見由于大量纖維組織形成的低密度灶，后期可見病灶延遲增強，這可能是由于纖維組織增生壓迫血管影響局部血供或異位胰腺囊性營養(yǎng)不良造成的[15]。同時，十二指腸壁內(nèi)的囊性擴張、增厚以及腸腔狹窄同樣是診斷GP的有利依據(jù)。在節(jié)段型GP時，可見主胰管輕度擴張，膽總管下段的狹窄可能導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管擴張，但胰周血管較完整，沒有血栓形成及浸潤等改變[16]。值得注意的是，除非當(dāng)異位胰腺出現(xiàn)囊性變或繼發(fā)慢性炎癥，否則異位胰腺在CT影像中很難辨別。

MRI檢查時可見溝槽區(qū)片狀的團塊，在T1加權(quán)像時表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像時表現(xiàn)為等信號或略高信號[17]。這一表現(xiàn)與病情有關(guān)，在發(fā)病急性期及亞急性期，由于局部水腫表現(xiàn)為T2高信號，而在慢性期因纖維化則呈現(xiàn)略低信號[18]。動態(tài)增強MRI同CT一樣，均可以看到腫塊的延遲增強，同時T2加權(quán)像可見十二指腸壁的增厚和囊腫的形成。

MRCP具有無創(chuàng)且可清晰顯示膽胰管系統(tǒng)的特點。因此當(dāng)患者因纖維瘢痕所致十二指腸腸腔嚴(yán)重狹窄而不能進行內(nèi)鏡檢查時，MRCP是一種有效的檢查手段。在單純型GP時，MRCP可見主胰管形態(tài)及走形正常；而在節(jié)段型GP時，可見胰頭區(qū)胰管狹窄以及近端胰管擴張[16]，十二指腸、膽總管和遠端胰腺之間的距離增寬。此外，較胰腺癌圖像中膽總管突然變細或被截斷而言，GP的圖像中膽總管呈逐漸變細的走形[19]。

ERCP結(jié)果同MRCP類似，同樣可見膽總管下段狹窄，狹窄段較光滑，而不規(guī)則的膽總管下端狹窄則提示惡性腫瘤的可能性更大。ERCP過程中可發(fā)現(xiàn)擴張的副胰管及分支胰管、胰管結(jié)石及蛋白栓[6]。

五、鑒別診斷

單純型GP需要同十二指腸癌、膽管癌及急性胰腺炎伴有溝槽狀區(qū)域的蜂窩織炎及普通慢性胰腺炎急性發(fā)作同時伴有假性囊腫等疾病相鑒別[20]。同十二指腸癌鑒別可以通過十二指腸鏡下活檢病理檢查；MRCP及ERCP見狹長而光滑的膽總管下段狹窄為GP，而膽管癌多為不規(guī)則狹窄；MRI上片狀的團塊可與急性胰腺炎伴有溝槽狀區(qū)域的蜂窩織炎鑒別；十二指腸壁的增厚及腸腔狹窄、十二指腸壁內(nèi)真性囊腫樣病變可與普通慢性胰腺炎急性發(fā)作同時伴有假性囊腫鑒別。

節(jié)段型GP同胰頭癌有較相似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，故二者的鑒別診斷十分困難，有些GP患者由于診斷不明而被迫采取了胰十二指腸切除術(shù)治療。以下幾點有助于二者的鑒別：(1)GP時腫瘤標(biāo)記物如CEA、CA19-9等均在正常范圍，而胰腺癌時上述指標(biāo)均有不同程度的升高；(2)GP時胰頭部的血管被腫塊推擠移位，但血管較完整，沒有血栓及浸潤等影像學(xué)表現(xiàn)，而胰頭癌時多有周圍血管的包裹及浸潤；(3)二者均有十二指腸壁的水腫及增厚，但機制不同，GP是由于纖維組織及慢性炎癥所致，而胰頭癌是由于腫瘤組織浸潤十二指腸壁所致，可行十二指腸鏡活檢明確；(4)在GP中十二指腸壁及溝槽狀區(qū)域經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)囊性病變，而在胰腺癌中較少見；(5)在GP中膽總管表現(xiàn)為管狀狹窄，狹窄段光滑，而胰腺癌時通常有膽總管截斷征,且狹窄段較短。另外，當(dāng)患者有長期過量飲酒史時，應(yīng)考慮GP的可能。由于兩者的相似性，對診斷為GP的患者進行密切的隨訪是十分有必要的。其他鑒別診斷包括自身免疫性胰腺炎和十二指腸錯構(gòu)瘤等[5]。

六、治療及預(yù)后

GP屬于慢性胰腺炎的一種特殊類型，總的治療原則與慢性胰腺炎一致，即包括內(nèi)科治療、內(nèi)鏡介入治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括臥床休息、戒煙酒、禁食、胃腸外營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛等治療[7]，治療4～6周后通過臨床癥狀、實驗室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)評價治療效果。因十二指腸副乳頭解剖學(xué)異常所致的GP，則可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作。

內(nèi)鏡下經(jīng)副乳頭置入支架治療GP可取得良好的效果[21]，但是目前因缺乏長期、大樣本的臨床研究，其長期的治療效果尚未明確。

當(dāng)內(nèi)科治療無效或不能排除胰腺癌時需要外科手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有胰十二指腸切除術(shù)和保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為保留幽門的手術(shù)容易造成幽門周圍的感染，故更加推崇胰十二指腸切除術(shù)。在胰頭十二指腸切除術(shù)后，患者體重均較前增加及慢性腹痛緩解率可達76%～100%[22-23]。

總之，作為一種少見的胰腺疾病，GP在臨床及影像學(xué)診斷方面，尤其是與胰頭惡性腫瘤的鑒別診斷是個有挑戰(zhàn)性的臨床問題，需要我們足夠的重視與關(guān)注。對于已診斷為GP且采取保守治療的患者，應(yīng)加強隨訪。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.028

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(郭妍、劉巖、湛先保、李兆申)；石家莊解放軍66010部隊(吳偉)

李兆申，Email：zhaoshenli@hotmail.com；湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com

2011-09-20)

(本文編輯：屠振興)