慢性胰腺炎診治指南(2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會

·標(biāo)準(zhǔn)與討論·

慢性胰腺炎診治指南(2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會

前言依據(jù)我國慢性胰腺炎的流行趨勢、最近研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并參照2005年版《慢性胰腺炎診治指南》及國際相關(guān)指南和最新研究成果，由內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、病理等多學(xué)科專家集體討論并編制而成。

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和(或)胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成等。

一、CP的流行病學(xué)

美國CP患病率為42/10萬，法國為26/10萬，日本為33/10萬，印度最高，約為114～200/10萬。據(jù)我國1994～2004年間22家醫(yī)院共2008例CP調(diào)查，患病率約為13/10萬，且有逐年增多的趨勢。

二、CP的致病因素

慢性胰腺炎的致病因素較多，且常常是多因素作用的結(jié)果。酗酒是主要的因素之一，西方國家占60%以上，我國約占35%。其他致病因素有高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病、基因突變或缺失等。20%～30%的患者致病因素不明確。

三、CP的診斷

(一)臨床表現(xiàn)

根據(jù)CP的病程，臨床表現(xiàn)可分為四型(表1)。

表1 CP的臨床表現(xiàn)分型

腹痛雖然是CP的主要臨床癥狀，但約3%～20%的患者可無明顯腹痛，僅因體檢或出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型癥狀時(shí)才確診為CP。

(二)體征

上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)的體征。

(三)影像診斷

1．X線：部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影。

2．腹部超聲：根據(jù)胰腺形態(tài)、回聲和胰管變化可作為CP的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。

3．CT/MRI/MRCP：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對CP的診斷價(jià)值與CT相似，但對鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP可顯示胰管擴(kuò)張的程度和結(jié)石位置，并能明確部分CP的病因。

4．內(nèi)鏡超聲(EUS)：對CP的診斷優(yōu)于腹部超聲，診斷敏感性約80%。主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。

5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，可見胰管狹窄及擴(kuò)張、結(jié)石。輕度CP：胰管側(cè)支擴(kuò)張和(或)阻塞(超過3個(gè))，主胰管正常；中度CP：主胰管狹窄及擴(kuò)張；重度CP：主胰管阻塞、狹窄、結(jié)石、鈣化，有假性囊腫形成。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

1．急性發(fā)作期：可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗(yàn)可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。

2．胰腺外分泌功能試驗(yàn)：胰腺外分泌功能檢查多為無創(chuàng)性檢查，是診斷的參考依據(jù)，但目前開展的試驗(yàn)敏感性較差。

3．其他相關(guān)檢查：有條件可行IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒等檢查以明確CP的病因。

(五)CP的病理變化

CP的基本病理變化包括不同程度的腺泡破壞、胰腺間質(zhì)纖維化、導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫形成等。按其病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及腺管內(nèi)蛋白栓子、結(jié)石形成及腺管的損傷；慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、導(dǎo)管狹窄導(dǎo)致近端擴(kuò)張和腺泡細(xì)胞萎縮，由纖維組織取代；慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細(xì)胞浸潤。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，也可見胰腺外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。

胰腺標(biāo)本的獲?。菏中g(shù)活檢是理想的標(biāo)本，也可經(jīng)EUS、CT或腹部超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢獲得。

四、CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷依據(jù)：

1．典型的臨床表現(xiàn)(反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等)；

2．影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴(kuò)張等；

3．病理學(xué)特征性改變；

4．胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。

2或3可確診；1+4擬診。

(二)臨床分期

根據(jù)CP的臨床表現(xiàn)和合并癥進(jìn)行分期(表2)，對治療選擇具有指導(dǎo)意義。

表2 CP的臨床分期

五、CP的診斷流程

CP的診斷盡可能明確病因，并進(jìn)行分期及預(yù)后判斷。診斷流程如圖1所示。

圖1 CP的診斷流程

六、CP的治療原則

CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。

(一)一般治療

CP患者須禁酒、戒煙、避免過量高脂、高蛋白飲食。長期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。

(二)內(nèi)科治療

1．急性發(fā)作期的治療：治療原則同急性胰腺炎。

2．胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對緩解胰源性疼痛也具有一定作用。首選含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時(shí)可加服PPI、H2RA等抑酸藥物。

3．糖尿?。翰捎脧?qiáng)化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP患者最佳的代謝狀態(tài)。由于CP合并糖尿病患者對胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。

4．疼痛的治療：(1)一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。(2)藥物治療:止痛藥、胰酶制劑和生長抑素及其類似物。(3)梗阻性疼痛可行內(nèi)鏡治療，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)。(4)上述方法無效時(shí)可考慮手術(shù)治療。

(三)內(nèi)鏡介入治療

CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓和取石，緩解胰源性疼痛、提高生活質(zhì)量，術(shù)式包括胰管擴(kuò)張、支架置入、取石、碎石、囊腫引流等。對內(nèi)鏡取出困難的、大于5mm的胰管結(jié)石，可行體外震波碎石術(shù)(ESWL)。ESWL碎石成功率達(dá)95%以上，結(jié)合內(nèi)鏡治療，結(jié)石清除率可達(dá)70%～85%。

(四)外科治療

手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。

1．急診手術(shù)適應(yīng)證：CP并發(fā)癥引起的感染、出血、囊腫破裂等。

2．擇期手術(shù)適應(yīng)證：(1)內(nèi)科和介入治療無效者；(2)壓迫鄰近臟器導(dǎo)致膽道、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡治療無效者，以及左側(cè)門脈高壓伴出血者；(3)假性囊腫、胰瘺或胰源性腹水，內(nèi)科和介入治療無效者；(4)不能排除惡變者。

3．手術(shù)方式：手術(shù)治療的原則是用盡可能簡單的術(shù)式緩解疼痛、控制并發(fā)癥、延緩胰腺炎癥進(jìn)展和保護(hù)內(nèi)、外分泌功能。術(shù)式的選擇需要綜合考慮胰腺炎性包塊、胰管梗阻及并發(fā)癥等因素。主胰管擴(kuò)張、無胰頭部炎性包塊，可以采用胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；胰頭部炎性包塊、胰頭多發(fā)性分支胰管結(jié)石，合并胰管、膽管或十二指腸梗阻，可考慮行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)；保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在保留十二指腸和膽道完整性的同時(shí)，既切除了胰頭部炎性包塊，又能夠解除胰管及膽道的梗阻，主要術(shù)式包括Beger手術(shù)、Frey手術(shù)和Berne手術(shù)；炎性病變或主胰管狹窄集中于胰體尾部，可以采用切除脾臟或保脾的胰體尾切除術(shù)；對于全胰廣泛炎性改變和多發(fā)分支胰管結(jié)石，不能通過胰腺部分切除或胰管切開等方式達(dá)到治療目的者，可考慮全胰切除、自體胰島移植。

(五)CP的治療流程

CP的治療應(yīng)是內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療，鑒于內(nèi)鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可作為一線治療(圖2)。

圖2 CP的治療流程

七、CP的預(yù)后

CP是一種進(jìn)行性疾病，部分患者可相對穩(wěn)定，持續(xù)進(jìn)展者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全或胰腺癌等，建議適時(shí)隨訪。

參加本指南修訂的專家(按姓氏比劃排序)

王興鵬(上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

王春友(華中科技大學(xué)武漢協(xié)和醫(yī)院外科)

任 旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)

許國銘(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科)

李兆申(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科)

李延青(山東齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)

楊云生(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)

金 鋼(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院外科)

胡 冰(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡中心)

唐承薇(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)

徐肇敏(南京大學(xué)附屬南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)

屠振興(中華胰腺病雜志編輯部)

龔 彪(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)鏡中心)

游蘇寧(中華醫(yī)學(xué)會雜志社)

靳大勇(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科)

廖 專(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科)

蔡東聯(lián)(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院營養(yǎng)科)

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.026

李兆申，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科,200433

Email:zhsli@81890.net

2012-03-20)

(本文編輯：呂芳萍)