Truview EVO2喉鏡在困難氣管插管中的臨床應(yīng)用

謝紅春 任永倫 楊麗佳 黃超 楊劍

氣道管理是每一位麻醉醫(yī)師在臨床工作中必須面對的首要問題，而困難氣道的處理又顯得非常棘手，同時因氣管插管失敗及過長的時間嘗試是導(dǎo)致麻醉相關(guān)病死率的主要原因之一［1］，為了能夠快速有效地控制氣道，特別是利用常規(guī)方法處理有困難的患者，隨著各種各樣的輔助器械不斷被發(fā)明，為麻醉醫(yī)師處理困難插管提供了多種有效的手段。TruviewEVO2喉鏡是一種新型氣管插管工具，該喉鏡片的前端獨特的42°折角和內(nèi)置光學(xué)棱鏡配合專用管芯，特別是暴露聲門有明顯的優(yōu)勢。本文觀察了TruviewEVO2喉鏡在19例困難氣管插管中的應(yīng)用并與Macintosh喉鏡進(jìn)行了比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行經(jīng)口氣管插管全身麻醉下實施手術(shù)成年患者38例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男29例，女9例;年齡15～84歲;體重38～80 kg，全部患者術(shù)前評估可能有氣管插管困難(至少符合以下一項標(biāo)準(zhǔn):改良Mallampati分級＞Ⅲ級，甲頦間距 ＜6.5 cm，張口度 ＜3 cm，頸部活動度 ＜15°)，其中擇期手術(shù)30例，急診手術(shù)8例。手術(shù)種類包括:腹腔鏡下膽囊切除術(shù)10例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)4例，腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)3例，腹腔鏡下腎囊去頂術(shù)3例，全髖置換術(shù)2例，人工股骨頭置換術(shù)3例，脊柱切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例，四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例。將患者隨機(jī)分為M組(Macintosh喉鏡行氣管插管)，T組(TruviewEVO2喉鏡行氣管插管)，每組19例，2組一般資料有均衡性。

1.2 設(shè)備 TruviewEVO2喉鏡(圖1)是由三部分組成，鏡柄，鏡片和鏡片上可以隨意拆卸的光學(xué)窺鏡，鏡片上有一體化的氧氣噴氣裝置接口和放置光學(xué)窺鏡的內(nèi)窺導(dǎo)管。在TruviewEVO2喉鏡使用前把光學(xué)窺鏡插入鏡片內(nèi)窺導(dǎo)管中，在氧氣裝置接口用導(dǎo)管連接氧氣源或目鏡上使用防霧劑，并將特制管芯放入氣管導(dǎo)管中。Macintosh喉鏡由鏡柄及鏡片組成，選用成人中號鏡片，準(zhǔn)備好氣管導(dǎo)管，并放置管芯。

圖1 Truview EVO2喉鏡組成

1.3 麻醉方法 患者入室后采用邁瑞(PM9000)監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)和呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注入丙泊酚2 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，地塞米松0.02 mg/kg，維庫溴銨0.02 mg/kg。面罩正壓純氧人工通氣 3 min，SpO2100%，肌松完全后，M組使用Macintosh喉鏡實施氣管插管，T組使用TruviewEVO2喉鏡實施氣管插管，完成后給于間歇正壓通氣，連接drager麻醉機(jī)(Fabius GS)，行控制呼吸，設(shè)定潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率 10～12次/min，新鮮氣體流量1.5 L/min。

1.4 插管方法 麻醉誘導(dǎo)達(dá)到插管條件后，患者頭部后仰位，張開口腔。T組:選用Truview EVO2喉鏡小號喉鏡片，操作者左手持Truview EVO2喉鏡，鏡片取正中入路，進(jìn)入患者口腔后目光轉(zhuǎn)移到目鏡，鏡片沿著舌表面向下緩慢滑動，依次觀察到舌根，懸雍垂以及會厭。將鏡片置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，使喉部結(jié)構(gòu)充分暴露，將帶有特制TruviewEVO2喉鏡插管芯的氣管導(dǎo)管從喉鏡片的右側(cè)插入口腔，調(diào)整好位置，使其稍進(jìn)聲門后，助手拔出管芯，操作者推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門下的合適距離，右手固定導(dǎo)管，左手退出喉鏡，固定氣管導(dǎo)管。M組:使用Macintosh喉鏡實施常規(guī)氣管插管。2組氣管插管均固定由同一個高年資熟練麻醉師(從事臨床麻醉工作十年以上)操作，由另一麻醉師記錄各項觀察指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、體重。記錄張口度，甲頦間距，牙齒狀況，頸部活動度，Mallampati舌咽結(jié)構(gòu)分級［2］;氣道Cormack＆Lehane分級(Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級，可見全聲門;Ⅱ級，可見后半部分聲門;Ⅲ級，可見會厭，不能見聲門;Ⅳ級，會厭及聲門均不能見)。記錄插管時間(喉鏡進(jìn)入口腔至套囊充好氣的時間);記錄插管的次數(shù)及失敗的病例數(shù)。記錄氣管插管即刻有無口腔牙齒及軟組織損傷，拔管后有無聲音嘶啞、呼吸困難等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道評估 2組的張口度、甲頦間距、牙齒狀況、頸部活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組氣道評估情況比較 n=19，例(%)

2.2 Mallampati口咽分級 2組Mallampati口咽分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。Cormack＆Lehane顯露喉部結(jié)構(gòu)分級T組Ⅰ級+Ⅱ級為100%(19/19)，M組Ⅰ級 +Ⅱ級為68.4%(13/19)、Ⅲ級+Ⅳ級達(dá)31.6%(6/19)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組Mallampati及Cormack＆Lehane分級比較n=19，例(%)

2.3 插管成功 T組為100%(19/19)，M組則為63.2%(12/19)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其中 M組有36.8%(7/19)的失敗率。T組插管時間明顯短于M組(P＜0.05)。見表 3。

表3 2組氣管插管成功率和插管時間比較n=19，例(%)

2.4 插管和拔管的并發(fā)癥 M組出現(xiàn)軟組織損傷和牙齦或唇出血、牙齒損傷以及拔管后出現(xiàn)聲音嘶啞的病例明顯多于T組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組插管和拔管的并發(fā)癥發(fā)生情況比較n=19，例(%)

3 討論

如何盡快建立有效氣道是每一個麻醉醫(yī)師都十分關(guān)心的問題，當(dāng)遇到困難氣道時每一個麻醉師都感到非常棘手，術(shù)前對患者進(jìn)行評估是預(yù)防措施之一。對預(yù)計有困難氣道或困難插管患者常規(guī)處理方法有:清醒盲探氣管插管、應(yīng)用喉罩氣管插管、環(huán)甲膜穿刺逆行氣管插管、纖維支氣管插管光索引導(dǎo)氣管插管和可視纖維光導(dǎo)硬鏡等。可視喉鏡的出現(xiàn)是麻醉技術(shù)領(lǐng)域的一大進(jìn)步，可以通過附于喉鏡葉片尖端的各種光學(xué)設(shè)備獲取和放大聲門到影像，可以提供更佳的聲門暴露視野［3］，特別在遇到困難氣管插管時，可為臨床麻醉師提供有力的幫助。

TruviewEVO2喉鏡是可視喉鏡的一種，它是一種間接光學(xué)喉鏡，其葉片較窄，葉片旁有一個透鏡，葉片末端呈42°角上翹，插管時通過透鏡可看見聲門及插管過程，也可以把喉鏡連接到顯示器，從顯示器上觀看非常有利于進(jìn)行教學(xué)。也可以連接數(shù)碼相機(jī)使用。正是因為TruviewEVO2喉鏡的獨特鏡片角度和光學(xué)系統(tǒng)配合專用的管芯改變了傳統(tǒng)插管暴露需要做到的口軸線、咽軸線和喉軸線三線重合的要求，提供了更好的暴露效果。本研究顯示:T組可明顯提高患者的聲門暴露的Cormack＆Lehane分級，達(dá)Ⅰ級+Ⅱ級為100%(19/19)明顯高于M組的 68.4%(13/19)。T組插管總成功率為 19/19(100%)顯著高于M組的12/19(63.2%)，其中M組有7/19(36.8%)失敗率。提示存在困難氣道時，TruviewEVO2喉鏡能明顯提高Cormack＆Lehane分級和插管的總成功率，同時也避免了聲門暴露不良時盲插、盲探造成的損傷，這與Leung等［4］的報道一致。這表明TruviewEVO2喉鏡是處理困難氣管插管的有效方法之一。

在臨床工作中，當(dāng)麻醉醫(yī)師遇到喉鏡暴露困難時，為了更好地暴露聲門，首選以牙齒或唇為支點將下頜及喉上提，操作者才能夠直視聲門，這明顯了增加患者發(fā)生插管并發(fā)癥的機(jī)會。同時喉鏡的上提對口腔及咽喉部和導(dǎo)管對聲門及氣管的雙重刺激下可導(dǎo)致血壓升高和心率增快，在困難氣管插管時對血流動力學(xué)的影響更大。而TruviewEVO2喉鏡是一種非直視喉鏡，通過特殊的光學(xué)裝置觀察聲門結(jié)構(gòu)，明顯降低暴露喉部結(jié)構(gòu)所需要的上提力，從而減輕對牙齒、舌根、會厭和咽喉部肌肉等軟組織損傷和出血的幾率，同時TruviewEVO2喉鏡插管對口腔及咽喉部的刺激輕微，不會引起血流動力學(xué)的劇烈變化，而且麻醉醫(yī)師可以通過透鏡或顯示器更清楚地觀察到口腔及咽腔情況，減少了誤傷的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，在估計無面罩通氣困難患者，采用快速誘導(dǎo)。快速誘導(dǎo)后，患者充分的安靜，張口度大，咽喉部肌肉和聲帶松弛，更有利于暴露聲門裂，甚至氣管環(huán)結(jié)構(gòu)，提高插管成功率。本組資料顯示:T組患者插管時軟組織損傷、牙齦或唇出血、牙齒損傷以及拔管后聲音嘶啞發(fā)生率明顯少于M組(P＜0.05)。此外，操作者在距患者頭部一定距離處觀察和操作，減少了感染的風(fēng)險。同時TruviewEVO2喉鏡片側(cè)方附有一氧氣接口，可與麻醉機(jī)上的氧流量表相連(6～8 L/min)，插管過程中可經(jīng)喉鏡向患者持續(xù)提供高流量氧氣不但起到防止物鏡霧化，清除物鏡上分泌物的作用，當(dāng)遇到困難插管的患者，可以緩解由于困難氣管插管過程中帶來的缺氧問題，增加患者的氧氣儲備，延長麻醉師進(jìn)行插管的操作時間。

綜上所述，TruviewEVO2喉鏡在暴露聲門、困難氣道的處理上有明顯的優(yōu)勢，且并發(fā)癥少。

1 Benumof JL.Management of the difficult adult airway.With special emphasis on awake tracheal intubation.Anesthesionlogy，1991，75:1087-1110.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.930.

3 王衛(wèi)，劉榮勝.視頻喉鏡在氣管插管術(shù)中的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:736-738.

4 Leung YY，Hung CT，Ten ST.Evalution of the new Viewmax laryngoscope in simulated difficult airway Acta Anesthesial Scend，2006，50:562-567.