急性上消化道出血患者的護(hù)理體會(huì)

陳 燕

急性上消化道出血患者的護(hù)理體會(huì)

陳 燕

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院消化科，淮安 223300）

針對(duì)上消化道出血患者的發(fā)病率，探討急性上消化道出血患者的出血病因、臨床治療和治療中的內(nèi)科護(hù)理體會(huì)。選取2011年1月至2011年12月在我院急救治療上消化道出血患者300例，在進(jìn)行治療時(shí)給予精心護(hù)理，觀察治療效果。通過(guò)治療和臨床護(hù)理，患者治愈220例，好轉(zhuǎn)55例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療12例，8例出現(xiàn)病情變化，5例死亡。上消化道出血有其特殊性，針對(duì)其病情發(fā)展迅速、變化快，我們開(kāi)展以患者為中心的整體護(hù)理，普及全民衛(wèi)生健康教育、規(guī)范化、程序化的專業(yè)護(hù)理是救治的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)掌握該疾病的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)及特殊護(hù)理知識(shí)，同時(shí)預(yù)見(jiàn)性觀察表情變化，在積極配合醫(yī)生搶救的情況下，注重飲食護(hù)理、心理護(hù)理，出血控制后的健康教育，對(duì)提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率有著重要意義。

上消化道出血；內(nèi)科護(hù)理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，其臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致死亡。本文通過(guò)對(duì)2011年1月至2011年12月在我院住院的300例上消化道出血患者的內(nèi)科護(hù)理情況進(jìn)行分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2011年12月在我院急救的急性上消化道出血患者300例，其中男213例，女87例；患者年齡（19～84）歲，平均年齡（46.7±4.5）歲?；颊甙Y狀：食管病例87例，胃、十二指腸疾病92例，肝、膽道疾病114例，全身性疾病32例，所有患者均存在不同程度的嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。

1.2 結(jié)果 通過(guò)配合醫(yī)生積極救治和臨床精心護(hù)理，患者治愈220例，好轉(zhuǎn)55例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)12例，8例出現(xiàn)病情變化，5例死亡。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。指導(dǎo)患者安靜臥床，保暖、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫，過(guò)熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷ⅰ?/p>

2.2 病情觀察 ①觀察BP、T、P、SPO2的變化，有無(wú)心率增快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。在大出血時(shí)，每15～30min測(cè)量BP、P，有條件者使用心電監(jiān)測(cè)檢測(cè)生命體征。②準(zhǔn)確記錄24h出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量大于30ml/h。③觀察神志、末梢循環(huán)、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。觀察病人精神、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、甲床色澤。并詳細(xì)詢問(wèn)嘔血及便血發(fā)生時(shí)間、次數(shù)及性狀，以便估計(jì)出血量和速度，從而早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性周圍循環(huán)衰竭的發(fā)生。④定期復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑤監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?，注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。⑥有頭暈、心悸、出汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并做好記錄。

表1 失血量估計(jì)

表2 失血量估計(jì)

2.3 治療護(hù)理

2.3.1 立即建立1～2條靜脈通路，盡量使用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸液補(bǔ)充血容量及各種止血治療及用藥等搶救措施。開(kāi)始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交差試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過(guò)多而引起急性肺水腫，對(duì)老年人和心肺功能不全者尤其應(yīng)注意。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防輸血終了，空氣隨之進(jìn)入血管造成栓塞。備好急救用品、藥品。

2.3.2 出血期護(hù)理 絕對(duì)臥床休息至出血停止。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。耐心、細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除其緊張、恐懼心理。污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以免產(chǎn)生惡性刺激。注意保暖，室溫控制在18～22℃。

2.3.3 口腔護(hù)理 出血期間禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、無(wú)味，以免病人因口腔血腥味再次引發(fā)惡心、嘔吐，加重病情惡化。

2.3.4 大便護(hù)理，大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防止發(fā)生濕疹和褥瘡。

2.3.5 翻身護(hù)理 協(xié)助患者翻身q2h，協(xié)助患者在床上輕微翻身，以防褥瘡形成，并及時(shí)觀察受壓部位皮膚有無(wú)壓紅、破潰等。

2.4 嘔血護(hù)理 根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，頭偏向一側(cè)，少搬動(dòng)病人，保持病房安靜、舒適，使病人絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。

2.5 特殊治療的護(hù)理 冰水或冰鹽水洗胃：放置胃管減壓，置管成功后，用50ml注射器向胃內(nèi)緩慢注入0～4℃冰水或冰鹽水，然后吸出，反復(fù)持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為1000ml左右，30min使胃內(nèi)溫度下降，從而起到止血作用。

在NS250ml中+去甲腎上腺素20mg，經(jīng)胃管內(nèi)緩慢滴入，如能口服者可每2h口服20ml或50ml口服q4h，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果。但對(duì)有動(dòng)脈硬化者慎用。

0.9%氯化鈉500ml+生長(zhǎng)抑素6mg 23ml/h泵維持靜滴24h，或用奧曲肽，可用0.1mg加入10%葡萄糖靜脈推注，繼以每小時(shí)25～50μg加入10%葡萄糖1000ml中滴注24h?？蓽p少內(nèi)臟血流量30%～40%，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。急性出血時(shí)，可用奧美拉唑40mg（進(jìn)口）、立止血1～2ku立即靜脈推注，以達(dá)到快速止血目的。

2.6 非外科治療護(hù)理 包括內(nèi)鏡直視下止血，局部注射法、激光照射法、微波凝固法、放置止血夾法和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)以及經(jīng)皮肝栓塞等治療。護(hù)士要配合做好護(hù)理工作。

2.7 飲食護(hù)理 ①在大量嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。②出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的清淡流質(zhì)飲食，以減少胃收縮運(yùn)動(dòng)和中和胃酸有利止血。潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)障礙的病人，應(yīng)給予高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)和鈉攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。③禁食期間應(yīng)保持熱量補(bǔ)充，靜脈輸入液體和高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充電解質(zhì)、維持水、電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和糾正液體不足。

2.8 心理護(hù)理 心理狀態(tài)直接影響著患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的配合程度，亦關(guān)系到患者康復(fù)情況。患者由于對(duì)疾病了解較少，很多患者會(huì)產(chǎn)生恐懼死亡、放棄治療的念頭，需絕對(duì)臥床的病人，在床上大小便不方便，又會(huì)有羞澀感。大部分患者存在心理問(wèn)題，護(hù)理人員應(yīng)耐心的與患者溝通，觀察患者的心理變化，有無(wú)緊張、恐懼或悲觀等心理反應(yīng)，有無(wú)對(duì)治療失去信心，不合作，護(hù)理人員應(yīng)耐心的解答患者及家屬提出的疑問(wèn)，安慰鼓勵(lì)患者，解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人，搶救工作迅速忙而不亂，以減輕病人的緊張情緒，使患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，更好的配合治療與護(hù)理工作，以使治療取得更好的結(jié)果。

2.9 健康教育 近年來(lái)，人們的健康觀念發(fā)生了很大的變化，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求不斷增加，健康意識(shí)也在增強(qiáng)。通過(guò)健康教育可以改變患者不健康的生活方式和衛(wèi)生觀念，提高患者的健康意識(shí)，使患者主動(dòng)配合治療，對(duì)改變患者的生活方式有一定的影響，并能提高患者的知我保護(hù)能力，使患者達(dá)到強(qiáng)化健康意識(shí)，保持和維護(hù)身心健康的最佳狀態(tài)，有效的促進(jìn)患者的康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)更主動(dòng)與醫(yī)生交流溝通，討論患者的病況，為患者制定康復(fù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員工作的主動(dòng)性和責(zé)任心，使之加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，患者得到正確、及時(shí)的護(hù)理治療和指導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

2.9.1 心理指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持安靜，配合治療，有利止血。緊張、恐懼的心理能是腎上腺素分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)和加重出血。

2.9.2 疾病知識(shí)指導(dǎo) 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)，教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。

2.9.3 生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人保持良好平和的心態(tài)，避免長(zhǎng)期精神緊張。①合理安排休息和活動(dòng)，如床邊、室內(nèi)走動(dòng)、室外散步等。一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等應(yīng)立即臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。②飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，少量多餐，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免暴飲暴食或過(guò)度饑餓，避免粗糙、刺激性、過(guò)冷、過(guò)燙食物、飲料，戒煙戒酒等。肝硬化患者應(yīng)避免粗硬食品和帶刺食物，以免刺破曲張靜脈而誘發(fā)出血。

2.9.4 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者用藥方法，講解藥物作用，囑其正確服藥，如消化性潰瘍應(yīng)按潰瘍病的療程服藥，抗膽堿藥有解痙止痛作用，應(yīng)飯前服，制酸劑有止血作用，促進(jìn)潰瘍愈合，應(yīng)飯后服或晚上睡前服。

2.9.5 出院指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者平時(shí)生活應(yīng)有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累和精神緊張。提醒患者秋冬季節(jié)注意防寒保暖，防止誘發(fā)出血，正確進(jìn)行功能鍛煉。②根據(jù)病情叮囑患者按時(shí)服藥。③教會(huì)病人及家屬識(shí)別黑便的方法及正確測(cè)量脈搏、血壓的技能，提高自護(hù)能力。④指導(dǎo)病人門診隨訪知識(shí)，定期回院復(fù)診。如發(fā)現(xiàn)黑便，上腹劇痛等情況者隨時(shí)急診就醫(yī)。

3 護(hù)理體會(huì)

護(hù)理工作是診治的良好輔助，對(duì)于上消化道出血的護(hù)理工作尤為重要。護(hù)理工作是臨床觀察的前哨，如能及時(shí)觀察病情的變化，協(xié)助醫(yī)生診治，使之得到必要及時(shí)的處理，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。因此，良好的護(hù)理是改善和提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命行之有效的方法，通過(guò)細(xì)致、認(rèn)真的護(hù)理工作結(jié)合治療，使病情得到一定的緩解，提高了患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-073

1672-2779（2012）-01-0121-02

（本文校對(duì)：張文娟 收稿日期：2011-11-22）