跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損的治療

劉貴江 袁敏

跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損的治療

劉貴江 袁敏

目的 探討運(yùn)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，治療跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損的臨床療效。方法2009年9月至2011年12月，應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，修復(fù)跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損24例。缺損大?。?.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取大?。?.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，術(shù)中腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合以重建感覺功能。結(jié)果 24例皮瓣全部成活，受區(qū)創(chuàng)口Ⅰ期愈合，皮瓣供區(qū)切口Ⅰ期愈合。皮瓣術(shù)后未出現(xiàn)明顯腫脹及血管危象等。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，皮瓣外形恢復(fù)滿意，無明顯色素沉著及瘢痕攣縮，無竇道及皮膚潰瘍形成，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)7～12 mm。結(jié)論 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后，皮膚壞死缺損較為理想的治療方法。

跟骨骨折 外側(cè)入路 壞死缺損 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的最佳治療方法，而外側(cè)入路是跟骨骨折手術(shù)最常用的手術(shù)入路[1-3]。由于跟骨外側(cè)皮膚張力高、軟組織薄、血液供應(yīng)不穩(wěn)定，加上術(shù)后軟組織水腫等原因，術(shù)后切口不愈合率高達(dá)5%～27%[4－5]，并常伴有骨質(zhì)、內(nèi)固定物外露，臨床治療比較棘手。2009年9月至2011年12月，我們采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療24例跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后鋼板、骨質(zhì)外露患者，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共24例。男15例，女9例。年齡19～63歲，平均30.4歲。致傷原因：高處墜落傷10例，車禍傷8例，重物砸傷6例。所有患者均為閉合性骨折。根據(jù)Sanders分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為8～14 d。本組患者均采用外側(cè)入路“L”型手術(shù)切口，解剖鋼板內(nèi)固定。術(shù)后11～15 d出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死，逐漸出現(xiàn)鋼板、骨質(zhì)外露，其中左足13例，右足11例?；颊吖钦酃潭ㄐg(shù)后至再次接受皮膚缺損治療的時(shí)間：5～8周。14例患者創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無分泌物；10例患者創(chuàng)面見分泌物并存在不同程度感染。所有患者均可排除下肢血管疾病導(dǎo)致的皮膚缺血性壞死。術(shù)前X線片示骨折均未愈合。創(chuàng)面大?。?.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm，創(chuàng)面均伴有骨質(zhì)、鋼板外露。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于10例創(chuàng)面感染患者，徹底清創(chuàng)后，采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)清潔創(chuàng)面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，采用敏感抗生素治療，7～9 d后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮。

1.3 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，氣壓止血帶止血下手術(shù)。以腘窩中點(diǎn)與跟腱和外踝中點(diǎn)連線為軸線，外踝上4～6 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。根據(jù)皮膚缺損大小、形狀，在小腿后側(cè)設(shè)計(jì)與之相對(duì)應(yīng)的皮瓣，皮瓣邊緣寬度較創(chuàng)面大1～1.5 cm，血管蒂的長度大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的距離1～2 cm。在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)水平縱行切開皮膚，向兩側(cè)皮下分離約1.5 cm，分離顯露出腓動(dòng)脈肌間隙深支后，按照皮瓣設(shè)計(jì)，于深筋膜深面切取皮瓣，保留軸線上的腓腸神經(jīng)，注意保證蒂部寬度為3～4 cm。腓腸神經(jīng)與局部皮神經(jīng)（足背外側(cè)皮神經(jīng)或腓淺神經(jīng)終末支）相吻合。皮瓣可攜帶或不攜帶小隱靜脈，攜帶小隱靜脈者，為防止靜脈返流，于血管蒂處結(jié)扎小隱靜脈。本組保留小隱靜脈13例。皮瓣大?。?.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm。皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，明道兩側(cè)的皮膚與筋膜蒂表面皮條縫合，皮瓣下放置引流管，包扎后石膏托外固定。皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗生素治療7～14 d，術(shù)前有分泌物、細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，運(yùn)用敏感抗生素至引流物細(xì)菌培養(yǎng)陰性、血象正常時(shí)。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)、張力，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。術(shù)后14 d拆線，1個(gè)月開始下床功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組24例皮瓣全部成活，未出現(xiàn)皮瓣危象，創(chuàng)面、供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。24例患者隨訪6～15個(gè)月（平均10.7個(gè)月）。術(shù)后12～20周骨折達(dá)骨性愈合。末次隨訪時(shí)，皮瓣外形恢復(fù)滿意，皮瓣質(zhì)地柔軟、無臃腫、彈性好，無明顯色素沉著及瘢痕攣縮，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)7～12 mm，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，無竇道及皮膚潰瘍形成（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

解剖鋼板內(nèi)固定治療被認(rèn)為是治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。由于可顯露增寬的跟骨外側(cè)壁，完全暴露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，可直視下復(fù)位移位的距下關(guān)節(jié)面，跟骨外側(cè)入路是臨床上手術(shù)治療跟骨骨折最常用的手術(shù)入路[2-3]。由于外側(cè)入路廣泛剝離跟骨皮下組織，使得跟骨骨折術(shù)后切口不愈合率高達(dá)25%[9]。如果不進(jìn)行適當(dāng)處理，將導(dǎo)致內(nèi)固定物、骨質(zhì)外露，骨質(zhì)感染，使內(nèi)固定失敗，嚴(yán)重影響患者肢體功能。目前，關(guān)于跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損的治療方法尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何選擇有效的治療方法是困擾骨科醫(yī)生的棘手問題。

3.1 術(shù)后切口皮膚壞死的原因

跟骨外側(cè)皮下軟組織菲薄、移動(dòng)性小，跟骨主要由松質(zhì)骨組成，外層由稀薄骨皮質(zhì)包繞，骨折后跟骨寬度增加，外側(cè)壁凸起，松質(zhì)骨滲血較多，軟組織腫脹迅速，局部皮膚軟組織血運(yùn)差[10]。手術(shù)中對(duì)局部軟組織的牽拉損傷、鋼板置入后皮膚相對(duì)短缺、手術(shù)切口張力下縫合、單層閉合切口、高體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、術(shù)后引流不暢導(dǎo)致血腫形成等都是術(shù)后皮膚軟組織壞死的高危因素[4－5，10]。

3.2 治療方法的選擇

足跟部由于軟組織少，皮膚彈性較差，損傷后易出現(xiàn)骨質(zhì)、肌腱或內(nèi)固定物外露，治療比較棘手。臨床上，對(duì)足跟軟組織缺損的修復(fù)，既要考慮到足的負(fù)重功能，亦要注意修復(fù)術(shù)后足的外觀效果。小面積皮膚缺損可采用保守治療[11]。大面積缺損則需手術(shù)治療，治療方法需滿足以下條件[12]：①為滿足修復(fù)術(shù)后足的負(fù)重要求，修復(fù)的皮膚須具有一定的硬度；②用于修復(fù)的皮膚應(yīng)具有一定厚度并有感覺；③移植的組織必須具有良好的血供。目前的修復(fù)方法主要有小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、交腿皮瓣和游離皮瓣皮瓣等[13]。但小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮瓣損傷大，需犧牲下肢知名血管；局部轉(zhuǎn)移皮瓣只適合修復(fù)小面積缺損，且修復(fù)效果欠佳；交腿皮瓣不但修復(fù)難度大，而且患者術(shù)后需被動(dòng)體位固定，治療周期長；游離皮瓣操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。我們采用的逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不僅符合足跟部修復(fù)的原則要求，而且術(shù)后外形、感覺恢復(fù)滿意。

3.3 優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

通過采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①無需取出內(nèi)固定物，減少患者術(shù)后功能喪失；②皮瓣血供來源恒定，血供充分可靠，皮瓣成活率高；③手術(shù)不損傷知名血管，手術(shù)創(chuàng)傷小；④手術(shù)操作簡便，對(duì)供區(qū)損傷??；⑤可重建跟骨外側(cè)皮膚感覺，術(shù)后感覺恢復(fù)滿意；⑥皮瓣軟組織與受區(qū)相近，術(shù)后外形恢復(fù)滿意。

為使手術(shù)順利進(jìn)行并取得預(yù)期治療效果，我們認(rèn)為圍手術(shù)期需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備充分、手術(shù)時(shí)機(jī)得當(dāng)。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，傷口無膿液，體溫、血白細(xì)胞正常時(shí)方可手術(shù)；②術(shù)中徹底清創(chuàng)，徹底清除炎性及壞死組織，感染、無活性骨質(zhì)要徹底去除，大量生理鹽水、雙氧水徹底沖洗，0.3%碘伏浸泡傷口10 min；③術(shù)中分離筋膜蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵，需注意保護(hù)好皮瓣的穿支血管；④為保證皮瓣轉(zhuǎn)位后順利覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中切取皮瓣邊緣要較受區(qū)大約1～1.5 cm，血管蒂長度要較設(shè)計(jì)超出1～2 cm；⑤為保證術(shù)后皮瓣良好的靜脈回流，筋膜蒂寬度不應(yīng)小于3 cm；⑥皮瓣轉(zhuǎn)位后，要保證蒂部寬松縫合，防止血管蒂部張力過大，影響皮瓣血運(yùn)；⑦術(shù)后通暢引流，有效防止血腫形成。

綜上所述，采用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后皮膚壞死缺損，具有血運(yùn)可靠，操作簡便，手術(shù)損傷小，術(shù)后外形、感覺恢復(fù)滿意的特點(diǎn)，是一種安全有效、可靠實(shí)用的方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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Management of Soft-tissue Defect after the Surgery for Calcaneal Fractures with Lateral Approach

LIU Guijiang1,YUAN Min2.1 Department of Surgery,Kaiping Hospital of Tangshan,Hebei 063021,China;2 Department of Emergency,Kaiping Hospital of Tangshan,Hebei 063021,China.

LIU Guijiang(E-mail:tsliugj@163.com).

ObjectiveTo investigate the efficacy of retrograde sural neurovascular flap in the repair of soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach.MethodsFrom September 2009 to December 2011,24 patients with soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach were treated with retrograde sural neurovascular flap.The tissue defects ranged from 3.0 cm×1.5 cm to 5.0 cm×2.5 cm and were repaired with retrograde sural neurovascular flaps ranged from 4.0 cm×3.0 cm to 6.0 cm×4.0 cm in size.Sural nerve and local cutaneous nerve were anastomosed was done to reconstruct cutaneous sensation.ResultsAll flaps survived completely without vascular problems.The donor site and wound were healed by first intention.All the patients were followed up for 6 to 15 months.The flap appearance was satisfactory.No pigmentation and contraction were observed.The two-point discrimination of the flap was 7-12 mm.ConclusionUsing retrograde sural neurovascular flap is an ideal method in repairing the soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach.

Calcaneal fracture;Lateral approach;Soft-tissue defect;Retrograde sural neurovascular flap

R622

A

1673－0364（2012）04－0215－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.009

063021 河北省唐山市 開平醫(yī)院外科（劉貴江）；急診科（袁敏）。

劉貴江（E-mail：tsliugj@163.com）。

2012年4月18日；

2012年5月12日）