布比卡因不同劑量與注藥方向?qū)Ω啬c手術(shù)麻醉的影響

高特生 楊亦斌 曹曉虹 朱 琳

(嘉興市中醫(yī)院,浙江 嘉興 314001)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于肛腸手術(shù),具有起效快阻滯作用完善,肌松作用確切等優(yōu)點(diǎn),但臨床上向頭端注射10～15mg布比卡因有時(shí)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大,麻醉后下肢活動(dòng)恢復(fù)較慢、尿潴留發(fā)生率較高。作者探討不同小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯并結(jié)合不同注藥方向在肛腸手術(shù)應(yīng)用的效果及對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～8月本院蛛網(wǎng)膜下隙阻滯下肛腸手術(shù)患者160例,男94例,女66例;ASAⅠ -Ⅱ級(jí);年齡18～77歲,平均(53.5±4.2)歲;體質(zhì)量43～87kg,平均(63.7±6.8)kg。手術(shù)種類包括混合痔肛周痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛裂切除術(shù)、肛周膿腫切開排膿、混合痔黏膜上環(huán)切術(shù)等。隨機(jī)分為四組,每組40例:0.5%布比卡因7.5mg向頭注藥組、0.5%布比卡因7.5mg向尾注藥組、0.5%布比卡因5mg向頭注藥組和0.5%布比卡因5mg向尾注藥組。

1.2 方法 患者常規(guī)禁食禁飲。入手術(shù)室后開放靜脈通道,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。側(cè)臥位于S4～5間隙用7號(hào)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯針穿刺,成功后接已抽好0.5%布比卡因的注射器,回抽腦脊液并稀釋至2.5mL,向頭端或尾端注入,注射時(shí)間為20秒,注藥完畢立即平臥位,針刺肛門無痛后取截石位開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 注藥后用針刺法測(cè)定感覺阻滯起效時(shí)間和感覺阻滯平面,用改良Bromage法(0級(jí):無運(yùn)動(dòng)阻滯;Ⅰ級(jí):不能屈髖關(guān)節(jié);Ⅱ級(jí):不能屈膝關(guān)節(jié);Ⅲ級(jí):不能屈踝關(guān)節(jié))評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度。同時(shí)觀察記錄麻醉前、麻醉后5分鐘、15分鐘、30分鐘和手術(shù)結(jié)束改平臥位后即刻各時(shí)點(diǎn)的血壓(MAP)及心率(HR)。術(shù)后觀察記錄感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間(感覺阻滯起效至感覺阻滯消退至S2以下的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(下肢恢復(fù)直腿抬高的時(shí)間)和手術(shù)后患者不良反應(yīng)。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)20%為低血壓,并靜注麻黃堿6～10mg給予處理。術(shù)中術(shù)者訴肛門松弛不夠,影響手術(shù)操作,需要局部浸潤(rùn)麻醉為麻醉效果差,余為麻醉效果滿意。術(shù)后不能自行小便需插導(dǎo)尿管為尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

四組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間等一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。

本研究結(jié)果顯示,感覺阻滯起效時(shí)間7.5mg向頭與向尾注藥相差不大(P＞0.05),感覺阻滯恢復(fù)7.5mg向頭注藥組快(P＜0.05),運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間7.5mg向頭注藥組比7.5mg向尾注藥組明顯縮短(P＜0.01);7.5mg向頭注藥比5mg向頭注藥感覺阻滯起效明顯快(P＜0.01),感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯延長(zhǎng)(P＜0.01);5mg向尾注藥比7.5mg向尾注藥阻滯起效明顯減慢(P＜0.01),感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短(P＜0.01),見表1。

7.5 mg向頭注藥組和5mg向頭注藥組均沒出現(xiàn)無運(yùn)動(dòng)阻滯(0級(jí))患者,7.5mg向頭注藥組比7.5mg向尾注藥組達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度Ⅰ級(jí)少13例(4比17)(P＜0.01),達(dá)到Ⅱ級(jí)多9例(14比5)(P＜0.05),達(dá)到Ⅲ級(jí)多20例(22比2)(P＜0.01);7.5mg向頭注藥組比5mg向頭注藥組達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)均少5例(4比9,14比19)(P＞0.05),達(dá)到Ⅲ級(jí)多10例(22比12)(P＜0.05)。5mg向尾注藥組比7.5mg向尾注藥組達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度Ⅰ級(jí)少6例(11比17)(P＞0.05),達(dá)到Ⅱ級(jí)少3例(2比5)(P＞0.05),達(dá)到Ⅲ級(jí)少1例(1比2)(P＞0.05)。5mg向尾注藥組比5mg向頭注藥組達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度Ⅰ級(jí)多2例(11比9)(P＞0.05),達(dá)到Ⅱ級(jí)少17例(2比19)(P＜0.01),達(dá)到Ⅲ級(jí)少11例(1比12)(P＜0.01)。四組最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度詳見表2。

除了7.5mg向頭注藥組的麻醉后15分鐘的MAP、HR和5mg向頭注藥組麻醉后15分鐘的HR與麻醉前比較有顯著性差異(P＜0.05),其它各時(shí)點(diǎn)的MAP和HR變化均無顯著性差異(P＞0.05),見表3。術(shù)后尿潴留 7.5mg向頭注藥組 9例(22.5%)比7.5mg向尾注藥組15例(37.5%)少6例(P＞0.05),比 5mg向頭注藥組多 7例(P＜0.05);5mg向尾注藥組3例(7.5%)比7.5mg向尾注藥組15例(37.5%)明顯少(P＜0.01),比5mg向頭注藥組多 1例(P＞0.05)。腰部不適的病例7.5mg向頭注藥組7例(17.5%)、7.5mg向尾注藥組6例(15%),5mg向頭注藥組和5mg向尾注藥組均無1例出現(xiàn)。5mg向頭注藥組有10例肛門松弛不夠,影響手術(shù)操作,7.5mg向頭注藥組僅1例,7.5mg向尾注藥組和5mg向尾注藥組麻醉效果均滿意。四組麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)詳見表4。

表1 各組感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較±s)

表1 各組感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較±s)

與7.5mg向頭注藥組比較*P＜0.05,**P＜0.01;與5mg向尾注藥組比較△P＜0.05,△△P＜0.01

組 別 n 感覺阻滯起效時(shí)間(s)感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間(h)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(h)7.5mg向頭注藥組 40 29.75±3.12 3.73±0.28 2.69±0.36 7.5mg向尾注藥組 40 28.45±2.86*△△ 3.87±0.23△△ 2.96±0.26**△△5mg向頭注藥組 40 40.6±3.41**△△ 2.77±0.27**△ 1.16±0.34**△△5mg向尾注藥組 40 38.8±2.67 3.01±0.35 0.88±0.33

表2 各組最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較(%)

表3 各組血壓及心率變化情況比較±s)

表3 各組血壓及心率變化情況比較±s)

與麻醉前比較*P＜0.05

組 別 指 標(biāo) 麻醉前 麻醉后5min 麻醉后15min 麻醉后30min 術(shù)畢平臥位即刻7.5mg向頭注藥組 MAP(mmHg) 90.75±7.57 89.28±7.05 81.45±6.68* 84.58±6.85 85.1±7.11 HR(次/分) 76.38±9.46 74.1±7.84 81.58±7.12* 77.65±4.41 77.78±6.34 7.5mg向尾注藥組 MAP(mmHg) 89.43±7.87 87.8±7.44 85.5±7.65 85.93±7.11 86.23±6.85 HR(次/分) 77.28±8.44 77.3±7.5 80.8±7.9 77.93±7.03 76.88±7.09 5mg向頭注藥組 MAP(mmHg) 89.63±8.51 87.13±8.55 84.7±8.74 85.83±7.82 86.58±7.93 HR(次/分) 76.53±7.48 78.13±7.31 81.63±6.68* 78.95±6.27 78.03±5.91 5mg向尾注藥組 MAP(mmHg) 90.83±8.07 88.1±7.96 85.28±7.43 86.4±7.31 86.83±7.14 HR(次/分) 77.1±8.55 76.95±7.9 80.9±7.24 78.2±6.52 77.33±6.41

表4 各組麻醉效果及術(shù)后不良反應(yīng)比較(%)

3 討 論

局部浸潤(rùn)阻滯、低位硬膜外腔阻滯(包括骶管阻滯)和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(包括鞍麻)都是臨床上肛腸手術(shù)常用的麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是局麻藥直接作用于脊髓,具有用藥量少、鎮(zhèn)痛確切、肌松良好的特點(diǎn)。但臨床上向頭端注射10～15mg布比卡因有時(shí)存在如血流動(dòng)力學(xué)變化大、雙下肢麻木、術(shù)后頭痛、尿潴留等并發(fā)癥?，F(xiàn)在臨床上采用較細(xì)的7號(hào)或5號(hào)腰麻針,小劑量、重比重的局麻藥[1],配合坐位,可以使阻滯范圍局限于S1-4,僅使會(huì)陰部神經(jīng)和齒狀線以上的自主神經(jīng)以阻滯,大大降低了蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥。但臨床上存在許多患者不能耐受坐位行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺的情況,如肛周膿腫,混合痔嵌頓、體質(zhì)虛弱等。作者采用常用的側(cè)臥位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺,通過使用小劑量局麻藥結(jié)合改變注藥方向和注射速度,達(dá)到了滿意的麻醉效果,同時(shí)也大大降低了其并發(fā)癥。

本研究中,向頭端快速注射布比卡因7.5mg或5mg,藥物向頭端擴(kuò)散,阻滯平面相對(duì)高,范圍廣,麻醉后血壓下降較快和較多。血壓下降的原因除了阻滯區(qū)交感神經(jīng)阻滯后引起血管擴(kuò)張外,還與下肢肌肉松弛失去對(duì)靜脈的回流擠壓作用,導(dǎo)致回心血量減少有關(guān)[2]。其中7.5mg向頭注藥組有3例給予麻黃堿6～12mg靜脈注射穩(wěn)定血壓;5mg向頭注藥組布比卡因使用劑量小,阻滯骶神經(jīng)的有效濃度相對(duì)低,肛門肌松不夠完善,有10例患者需術(shù)者局部浸潤(rùn)阻滯后完成手術(shù)。向尾端快速注射布比卡因7.5mg或5mg,藥物向尾端擴(kuò)散,阻滯平面低,主要集中在骶神經(jīng),阻滯濃度相對(duì)較高,肛門肌松滿意,麻醉效果確切,但7.5mg向尾注藥組布比卡因所用劑量較大,骶神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后尿潴留和腰部不適病例較多。7.5mg向頭端或向尾端注藥均能達(dá)到理想的麻醉效果,但向尾端注藥術(shù)后不良反應(yīng)較多。5mg向頭端或向尾端注藥雖能減少術(shù)后不良反應(yīng),但5mg布比卡因向頭端注藥麻醉效果有時(shí)達(dá)不到理想效果,影響手術(shù)者操作。

向尾端快速注射布比卡因5mg,阻滯范圍較局限,主要限于S1～5,即只阻滯陰部神經(jīng)和齒狀線以上的自主神經(jīng),阻滯平面比較低,故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,因而患者不易發(fā)生心血管功能紊亂,尤其是老年或體質(zhì)虛弱患者[3];由于劑量小,麻醉作用消退較快,肌張力和排尿功能恢復(fù)快,術(shù)后尿潴留發(fā)生率較低。因?yàn)樽铚矫娴?下肢運(yùn)動(dòng)阻滯較少,術(shù)后患者雙下肢能正常活動(dòng),避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥位不動(dòng),而是患者采用自己的舒適體位,因此術(shù)后無腰部不適等出現(xiàn)。

本研究通過蛛網(wǎng)膜下隙阻滯布比卡因的劑量和注藥方向的改變來比較在肛腸手術(shù)中的麻醉效能和不良反應(yīng),發(fā)現(xiàn)0.5%布比卡因5mg向尾端快速注射,不但麻醉效果確切,而且術(shù)后不良反應(yīng)也少,操作簡(jiǎn)單,安全可靠,是臨床上肛腸手術(shù)不錯(cuò)的麻醉方案。

[1] 吳冬青,居從金,薛金配,等.左旋布比卡因重比重腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(11):1669

[2] 穆作振,曹永.小劑量鞍麻在老年患者肛腸手術(shù)中的應(yīng)用.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,21(3):189

[3] 陸衛(wèi)萍,陸雙偉,曹福田.羅比卡因腰麻在肛門直腸部手術(shù)中的應(yīng)用初探.臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(12):748