高血壓患者的左心腔內(nèi)徑變化及心房顫動(dòng)發(fā)生率的分析*

畢憲初 姜虹 方圓 張慧敏

(上海市虹口區(qū)歐陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200081)

高血壓是當(dāng)前影響社區(qū)人群生活質(zhì)量及心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，據(jù)2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)成人高血壓患病率約為18.0%，高血壓患者約有兩億人群，高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚、左室、左房擴(kuò)大，繼而發(fā)生心電重構(gòu)異常，引發(fā)的心房顫動(dòng)是21世紀(jì)心血管防治工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。如何在社區(qū)人群的高血壓—左房擴(kuò)大—心律失常鏈中尋找相關(guān)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和證據(jù)，是社區(qū)心血管防治關(guān)注的焦點(diǎn)之一。美國(guó)學(xué)者在弗雷明漢地區(qū)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者左心房?jī)?nèi)徑與高血壓患病時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)[1,2]。隨著年齡的增長(zhǎng)，男性與左房?jī)?nèi)徑變化呈正相關(guān)性，而女性未顯示相關(guān)性。在中國(guó)，高血壓人群左房?jī)?nèi)徑變化的相關(guān)研究較少，本文根據(jù)美國(guó)弗雷明漢研究設(shè)計(jì)方案，于2010年5月-2011年12月在歐陽社區(qū)開展了高血壓人群左心腔內(nèi)徑和房顫的相關(guān)性研究，以便為心房顫動(dòng)的社區(qū)預(yù)防提供臨床佐證。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究為現(xiàn)況調(diào)查，選擇對(duì)象為上海市虹口區(qū)歐陽社區(qū)高血壓健康促進(jìn)俱樂部的成員，經(jīng)社區(qū)公告通知，患者自愿報(bào)名參加，符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的對(duì)象共2 000人為高血壓組。同時(shí)采用簡(jiǎn)單抽樣法隨機(jī)選取社區(qū)非高血壓居民500人為非高血壓組，但實(shí)際檢查人數(shù)，高血壓組為1 605人，非高血壓組為347人。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①本社區(qū)的常住居民，男女不分；②年齡為35～80歲；③符合中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有急性冠脈綜合征發(fā)生，有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史；②心功能Ⅲ級(jí)以上（紐約心功能分級(jí)）；③腦卒中后3～6個(gè)月者；④慢性腎病，蛋白尿者或肌酐＞130 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 血壓測(cè)量

按照規(guī)范測(cè)量血壓，取2次血壓的平均值（水銀柱血壓計(jì)）。

1.2.2 體質(zhì)指數(shù)

按規(guī)范測(cè)量身高、體重，按照公式計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。

1.2.3 心電圖檢查

采用光電ECG92C心電圖機(jī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，主要分析心房顫動(dòng)。

1.2.4 心臟二維超聲與多普勒檢查

采用飛利浦M2540心臟二維超聲多普勒檢查儀，超聲探頭頻率為2.5～3.5 MHz，分別檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室內(nèi)徑（LV）、室間隔厚度（IVS）、左室壁厚度（LVPW）和射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。定量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；定量資料數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布的統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)用中位數(shù)±四分位數(shù)表示，兩組的差異用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；分類資料的假設(shè)檢驗(yàn)用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

高血壓組1 605人，其中男671人，女性934人；非高血壓組432人，其中男85人，女347人。高血壓組患者的年平均收縮壓、常年舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、伴有糖尿病患者數(shù)均高于非高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高血壓伴心房顫動(dòng)患者人數(shù)（5.9%）明顯高于非高血壓組（2.8%），P<0.05。高血壓組患者的年實(shí)測(cè)舒張壓、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 社區(qū)高血壓與非高血壓一般情況比較 (x±s)

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示：高血壓組的左心房?jī)?nèi)徑（LA）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LV），射血分?jǐn)?shù)（EF）大于非高血壓組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），(表2)。但高血壓組的LA、LV、EF尚未達(dá)到臨床左房?jī)?nèi)徑和左室內(nèi)徑擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn)（左心房≥40 mm，左心室≥55 mm）。

我們的社區(qū)調(diào)研觀察顯示，高血壓組患者的左心腔內(nèi)徑顯著大于非高血壓組，同時(shí)，高血壓患者的心房顫動(dòng)發(fā)生率是非高血壓的2倍以上（5.9%比2.8%），提示收縮期血壓和舒張期血壓升高可能導(dǎo)致左心腔內(nèi)徑的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致心律失常的發(fā)生（心房顫動(dòng)）。男女性別與左心腔的內(nèi)徑變化關(guān)系在本調(diào)研中未發(fā)現(xiàn)有差異。

表2 高血壓與非高血壓超聲心動(dòng)圖比較 [中位數(shù)（P25, P75）]

3 討論

左心腔內(nèi)徑的增大常是高血壓靶器官受損的重要標(biāo)志之一，一旦發(fā)生左心腔的增大改變，常提示著臨床心血管事件和死亡率的增加，如何控制高血壓人群生命周期中的左心腔內(nèi)徑是一個(gè)重要的臨床手段和關(guān)鍵因素。

3.1 收縮期血壓與左心腔內(nèi)徑相關(guān)性

美國(guó)弗雷明漢的研究提示收縮期的血壓和脈壓與左房擴(kuò)大有密切的相關(guān)性，并且在心房顫動(dòng)的進(jìn)展中扮演了重要的角色，其主要機(jī)制是增高的收縮期脈壓增加了每搏容量，促進(jìn)了左房的擴(kuò)大，使心房肌重構(gòu)，從而促使房顫的發(fā)生，尤其在老年患者中多見[3-5]。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者左房和左室明顯擴(kuò)大。我們推測(cè)，收縮期血壓增高導(dǎo)致左心室增厚、左室舒張功能不全的發(fā)展和左心室充盈壓的緩慢增加，造成左心房壓力增大，最終導(dǎo)致左心房的增大。

3.2 舒張期血壓與左心腔內(nèi)徑相關(guān)性

在本調(diào)查中，高血壓組實(shí)測(cè)舒張期血壓與非高血壓組差異不明顯，其與左心腔增大的關(guān)系與收縮期血壓相比，作用弱一些（見表1），這與美國(guó)弗雷明漢的研究觀點(diǎn)相符合[6,7]。因此，仍需要長(zhǎng)期的觀察研究方能求證舒張期血壓的水平與左心腔內(nèi)徑擴(kuò)大的關(guān)系。

3.3 房顫與左心腔內(nèi)徑相關(guān)性

本調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者的左心腔擴(kuò)大，并且其心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加，（P <0.05）。目前的研究表明，房顫是最常見的心律失常，也是影響生命周期中生活質(zhì)量、致殘率和死亡率的重要危險(xiǎn)因素。左心房擴(kuò)大提示心房重構(gòu)與心房顫動(dòng)、心力衰竭、腦卒中和全因死亡率的增加相關(guān)[1,2,8]。心房重構(gòu)是心房結(jié)構(gòu)和電生理改變的重要特征，其在心房顫動(dòng)中扮演了一個(gè)重要的角色。盡管房顫與左心房擴(kuò)大因果關(guān)系不十分明確，但一致認(rèn)為房顫頻繁發(fā)作使心房肌去極化鈣負(fù)荷增加和電重構(gòu)，最終會(huì)使左心房擴(kuò)大，房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心房擴(kuò)大越明顯。此外，左心房擴(kuò)大也與左室功能不全有著密切關(guān)系，這與左室壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重相關(guān)[7]。因此，對(duì)于高血壓等高危人群應(yīng)監(jiān)測(cè)左房?jī)?nèi)徑，同時(shí)積極治療房顫。

由于本基線調(diào)查樣本數(shù)較小，與整個(gè)社區(qū)的人群覆蓋面不能相匹配。且調(diào)查觀察時(shí)間過短，隨著4年的臨床隨訪與8年的臨床隨訪，將得到更詳細(xì)更全面的臨床信息為社區(qū)的高血壓、房顫干預(yù)取得更好的佐證。

致謝：

本課題設(shè)計(jì)得到了上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院高血壓研究所郭翼珍教授的指導(dǎo)

本課題論文的統(tǒng)計(jì)得到了上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院仇玉蘭教授指導(dǎo)和幫助

本課題經(jīng)費(fèi)由上海市虹口區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)，虹口區(qū)衛(wèi)生局資助，在此深表感謝

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